Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
города Нижний Тагил
от 16 января 2020 г. N 43-ПА

Приложение N 4
к Порядку составления и
утверждения отчета о результатах
деятельности муниципальных учреждений
города Нижний Тагил и об
использовании закрепленного
за ним муниципального имущества

                                                                    ФОРМА

СОГЛАСОВАНО                               Утвержден

_______________________                   Наблюдательным советом

(подпись, Ф.И.О. руководителя             муниципального автономного

отраслевого (функционального)             учреждения

органа Администрации города)              _______________________________

"____________"______________________ г.      (наименование учреждения)

                                          _______________________________

                                           (Ф.И.О., подпись председателя

                                               наблюдательного совета)

                                          _______________________________

                                            (дата, N протокола заседания

                                              наблюдательного совета)

                                 Отчет

                 о результатах деятельности муниципального

       автономного учреждения и об использовании закрепленного за

                     ним муниципального имущества

             ________________________________________________

                    (полное наименование учреждения)

                            за ______ год

                Раздел 1. Общие сведения об учреждении

Полное наименование учреждения
Сокращенное наименование учреждения
Место нахождения учреждения
Почтовый адрес учреждения
Исчерпывающий перечень видов деятельности (с указанием основных видов деятельности и иных видов деятельности, не являющихся основными), которые учреждение вправе осуществлять в соответствии с учредительными документами
Перечень услуг (работ), которые оказываются потребителям за плату, в случаях, предусмотренными правовыми актами с указанием потребителей указанных услуг (работ)
Перечень документов (с указанием номеров, даты выдачи и срока действия), на основании которых учреждение осуществляет деятельность (свидетельство о государственной регистрации, лицензии и другие разрешительные документы)
Количество структурных подразделений (за исключением обособленных структурных подразделений (филиалов) *
Установленная численность учреждения в соответствии с утвержденным штатным расписанием учреждения	на начало года	на конец года
Фактическая численность учреждения	на начало года	на конец года
Количество штатных единиц учреждения, задействованных в осуществлении основных видов деятельности *	на начало года	на конец года
Количество штатных единиц учреждения, осуществляющих правовое и кадровое обеспечение, бухгалтерский учет, административно-хозяйственное обеспечение, информационно-техническое обеспечение, делопроизводство *	на начало года	на конец года
Средняя заработная плата работников учреждения, в том числе:
- руководителя муниципального учреждения
- заместителей руководителя муниципального учреждения
- специалистов
Состав наблюдательного совета (с указанием должностей, фамилий, имен и отчеств)
Квалификация сотрудников учреждения
Информация о причинах, приведших к изменению количества штатных единиц на конец отчетного периода

_________________________________________

     *  заполняется  в  отношении  муниципальных  учреждений,  которые  в

случаях,  предусмотренных федеральными законами, наделены полномочиями по

исполнению государственных функций

       Раздел 2. Сведения о результатах деятельности учреждения

N п. п.	Наименование показателя деятельности	Единица измерения	2-й предшествующий год		1-й предшествующий год		Отчетный год
1.	Изменение (увеличение, уменьшение) балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов относительно предыдущего отчетного года	%
2.	Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей	рублей
3.	Изменения (увеличение, уменьшение) дебиторской задолженности:	рублей
	в разрезе поступлений
	в разрезе выплат
4.	Изменения (увеличение, уменьшение) кредиторской задолженности:	рублей
	в разрезе поступлений
	в разрезе выплат
5	Суммы доходов, полученных учреждением от оказания платных услуг (выполнения работ), при осуществлении основных видов деятельности сверх муниципального задания, при осуществлении иных видов деятельности	рублей
6	Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям (в динамике в течение отчетного периода)	рублей
7	Сведения об исполнении муниципального задания на оказание муниципальных услуг (выполнение работ)		сведения, формируются муниципальными учреждениями по форме, установленной приложением N 2 к Положению о формировании муниципального задания на оказание муниципальных услуг (выполнение работ) в отношении муниципальных учреждений и финансовом обеспечении выполнения муниципального задания, утвержденному постановлением Администрации города Нижний Тагил от 30.11.2015 N 3106-ПА
8	Информация об осуществлении деятельности, связанной с выполнением работ или оказанием услуг, в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию
9	Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения, в том числе:
	бесплатными	человек
	платными	человек
10	Средняя стоимость для потребителей получения частично платных и полностью платных услуг (работ) по видам услуг (работ):	рублей
11	Объем финансового обеспечения муниципального задания	рублей
12	Объем финансового обеспечения развития в рамках программ, утвержденных в установленном порядке	рублей
13	Объем финансового обеспечения деятельности, связанной с выполнением работ или оказанием услуг, в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию	рублей
14	Поступления, в разрезе поступлений, предусмотренных Планом:	рублей	план	факт	план	факт	план	факт
15	Выплаты, в разрезе выплат, предусмотренных Планом:	рублей	план	факт	план	факт	план	факт
16	Сведения об оказании муниципальными учреждениями муниципальных услуг (выполнении работ) сверх муниципального задания
17	Сведения об иных видах деятельности (доля объема услуг (работ) в рамках осуществления иных видов деятельности в общем объеме осуществляемых учреждением услуг (работ)*	процент

_______________________________________

     *  заполняется  в  отношении  муниципальных  учреждений,  которые  в

случаях,  предусмотренных федеральными законами, наделены полномочиями по

исполнению государственных функций

     Раздел 3. Сведения об использовании имущества, закрепленного за

                            учреждением

N п. п.	Наименование показателя деятельности	Единица измерения	2-й предшествующий год		1-й предшествующий год		Отчетный год
1	Общая балансовая стоимость имущества в том числе:	рублей
	балансовая стоимость закрепленного за автономным учреждением имущества с выделением стоимости недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества	рублей
2	Количество объектов недвижимого имущества, закрепленных за автономным учреждением (зданий, строений, помещений)	объект
3	Общая площадь объектов недвижимого имущества, закрепленная за автономным учреждением, в том числе:	кв. метров
	площадь недвижимого имущества, переданного в аренду
	площадь недвижимого имущества, переданного в безвозмездное пользование
4	Объем средств, полученных от использования имущества, закрепленного за учреждением	рублей
5	Общая площадь объектов недвижимого имущества, арендованного для размещения учреждения *	кв. метров
6	Иные сведения (включаются по решению органа, осуществляющего функции и полномочия учредителя)

______________________________________

     *  заполняется  в  отношении  муниципальных  учреждений,  которые  в

случаях,  предусмотренных федеральными законами, наделены полномочиями по

исполнению государственных функций

     Раздел 4. О показателях эффективности деятельности учреждения

Наименование видов деятельности учреждения, в отношении которых установлен показатель эффективности
Правовой акт, устанавливающий показатель эффективности деятельности учреждения в отношении реализуемого учреждением вида деятельности
Данные о достижении показателей эффективности деятельности учреждения (данный показатель приводится в разрезе наименования, установленного в правовом акте, единицы измерения, целевого значения, установленного в правовом акте, фактического значения, достигнутого за отчетный период).

Директор МАУ ________________________ _________________________

                     (подпись)              (расшифровка)

Ответственный

исполнитель* ________________________ _________________________

                     (подпись)              (расшифровка)

__________________________________

     *    указываются    должности  ответственных  лиц  за  подготовку  и

составление  Отчета.  При  наличии  бухгалтерского отдела в муниципальном

учреждении    -    главный    бухгалтер,    заместитель    директора   по

финансово-экономическим    вопросам,    при   обслуживании  муниципальных

учреждений  МКУ  "Единый  учетный  центр"  и  МКУ  "Центр бухгалтерского,

экономического,    правового    и    инженерно-технического   обеспечения

муниципальных    учреждений   образования"  -  заместитель  директора  по

экономическим    вопросам,   начальник  управления  учета  и  отчетности,

руководитель планово-экономического отдела.