Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 15.01.2020 N 11а

Приложение N 1
к Соглашению
о реализации масштабного
инвестиционного проекта
на земельном участке,
предоставляемом в аренду
без проведения торгов

Форма

Отчет
о выполнении работ по реализации масштабного инвестиционного проекта ____________________________________________________________
(Наименование проекта)
по состоянию на _______________________

Этапы выполнения работ за отчетный период

________________________________________

Наименование работ	Объем инвестиций в основной капитал		Сроки выполнения работ
	план	факт	план	факт

Динамика реализации масштабного инвестиционного проекта

Период	На 01.04.__	На 01.07.__	На 01.10.__	На 01.01.__
1	2	3	4	5
1. Объем инвестиций:
стоимость объектов основных средств, созданных в рамках реализации проекта (тыс. руб.)
2. Уплаченная сумма налогов (тыс. руб.) <*>:
всего за период, в том числе:
указать суммы по видам налогов и сборов
3. Рабочие места:
количество рабочих мест, созданных в рамках реализации проекта <**>

<*> Указать налоговый режим, применяемый юридическим лицом.

<**> Количество созданных рабочих мест в рамках проекта определяется в соответствии со штатным расписанием организации.

Руководитель юридического лица	_________	_____________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Печать (при наличии)

Департамент:	Уполномоченный орган по управлению государственным имуществом Томской области/ орган местного самоуправления муниципального образования Томской области:	Исполнитель:
___________________	_______________________________	___________________