Приложение N 3. Акт проверки соблюдения земельного законодательства

Приложение N 3

                                                                Утверждаю

                                   _______________ уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)

                                          "____" _______________ 20___ г.

                                   АКТ

             проверки соблюдения земельного законодательства

"____" ____________ 20___ г. Время проверки:

     Место составления акта:

     Должностным (и) лицом (ами) уполномоченного органа: ________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., занимаемая должность)

в присутствии: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. собственника, владельца, землепользователя, арендатора земельного

 участка или их представителей, эксперта, при этом указываются документы,

                     подтверждающие их полномочия)

на основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (приказа руководителя, заместителя руководителя уполномоченного органа

  контроля исполнения предписания об устранении выявленных нарушений,

 при непосредственном обнаружении достаточных признаков, указывающих на

      нарушение обязательных требований, поступившей информации)

произвели проверку соблюдения обязательных требований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес участка (местоположения), государственный кадастровый номер

     участка (при наличии), N кадастрового дела, Ф.И.О. гражданина,

               паспортные данные, адрес местожительства)

     Проверкой установлено: _____________________________________________

                             (описание территории, строений, сооружений,

                               ограждений, межевых знаков, признаков

                               нарушения земельного законодательства,

                                         другая информация)

     Приложение:

(протоколы,  заключения,  фото-,  видеосъемка,  инструментальная  съемка,

объяснения  и  (или)  замечания  по  содержанию  акта и (или) в отношении

проводимой проверки):

Акт подписали: _____________________ _________________________

                     (подпись)         (расшифровка подписи)

               _____________________ _________________________

                     (подпись)         (расшифровка подписи)

Копию акта получил:

               _____________________ _________________________

                     (подпись)         (расшифровка подписи)

 (Обратная сторона акта проверки соблюдения земельного законодательства)

                                   Схема

                расположения земельного участка, размеры

              и результаты обмера, площадь, особые отметки

                                 (Масштаб)

Подпись лиц, проводивших обмер:

_____________________ _________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)

_____________________ _________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)

Присутствующий:

_____________________ _________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)