Приложение 2. Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления архивным отделом
администрации города Снежинска
муниципальной услуги
"Обеспечение доступа к архивным фондам"

           Архивный отдел администрации города Снежинска

                                           Дело пользователя N ______

                              Анкета

             пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Дата рождения _______________________

3. Гражданство__________________________

4. Место работы (учебы) и должность

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

            (полное название учреждения, его почтовый

                   и электронный адрес, телефон)

5. Образование, ученая степень, звание

_____________________________________________________________________

6. Основание для проведения исследований

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

        (направление организации или по личному заявлению)

7. Название темы, хронологические рамки

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

8. Цель работы ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

11. Номер мобильного телефона, электронный адрес

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                      Обязательство-соглашение

Я, _________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с действующим Порядком использования архивных документов в

государственных и муниципальных архивах РФ и обязуюсь его выполнять.

     Согласен с автоматизированной  обработкой  и  хранением  данных,

указанных в анкете.

     Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении  ставшей

мне известной информации,  использование  и  распространение  которой

ограничено законодательством Российской Федерации.

"_____"______________20___г.

__________________________

         (подпись)

_______________________________  ___________  _______________________

 (должность сотрудника архива)    (подпись)    (расшифровка подписи)

"_____"______________20___г.