Приложение N 3. Квалификационный лист

Приложение N 3

к Положению о порядке получения

квалификационных категорий

медицинскими и фармацевтическими

работниками, утвержденному приказом

Главного управления Алтайского края

по здравоохранению и

фармацевтической деятельности

от 23.03.2012 г. N 274

Квалификационный лист

1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

____________________________________________________________________

2. Год рождения_______________________ 3. Пол_______________________

4. Сведения об образовании__________________________________________

                              (учебное заведение, год окончания)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

6. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам

о совместительстве)

с______________по___________________________________________________

             (должность, наименование учреждения, местонахождение)

____________________________________________________________________

с______________по___________________________________________________

             (должность, наименование учреждения, местонахождение)

____________________________________________________________________

с_____________ по___________________________________________________

             (должность, наименование учреждения, местонахождение)

____________________________________________________________________

с______________ по__________________________________________________

             (должность, наименование учреждения, местонахождение)

____________________________________________________________________

с_____________по____________________________________________________

             (должность, наименование учреждения, местонахождение)

____________________________________________________________________

Подпись работника кадровой службы и печать о.к. ____________________

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ___________________лет.

8. Специальность ___________________________________________________

(по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности ___________________________лет.

10. Другие специальности _________________. Стаж работы________лет.

11. Квалификационная категория по специальности_____________________

____________________________________________________________________

(указать имеющуюся, год присвоения)

12. Квалификационные категории по другим специальностям_____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Ученая степень _________________________________________________

                              (год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание __________________________________________________

                              (год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные) _______________________________________

                            (количество статей, монографий, и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты____________

____________________________________________________________________

          (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)

____________________________________________________________________

17. Знание иностранного языка ______________________________________

18. Почетные звания ________________________________________________

____________________________________________________________________

19. Служебный адрес, телефон _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

20. Домашний адрес, телефон ________________________________________

____________________________________________________________________

21. E-mail: ________________________________________________________

22. Характеристика на специалиста:

Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объемы и уровень умений, практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на практике современных достижений медицины и т.д.

Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом и т.п.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель организации

____________________________________________________________________

                     (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

Место печати

23. Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о профессиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный экзамен

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (подпись специалиста)                 (фамилия, имя, отчество)

24. Результат тестирования:

24а. Наименование тестовой программы _______________________________

24б. Результат по тестовым заданиям ____________%____________________

25. Результат собеседования по специальности

____________________________________________________________________

26. Рекомендации экспертной группы:

а) соответствует _________________________ квалификационной категории

                     (указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории _______________________

27. Заключение аттестационной комиссии:

27.1. Присвоить ________________________квалификационную категорию

                     (указать какую)

по специальности ___________________________________________________

                     (указать какой)

27.2. Подтвердить________________________квалификационную категорию

                     (указать какую)

по специальности ___________________________________________________

                     (указать какой)

27.3. Снять_____________________________квалификационную категорию

                     (указать какую)

по специальности ___________________________________________________

                     (указать какой)

27.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории

по специальности

____________________________________________________________________

                          (указать какой)

28.Специалисту ____________________________________________________

выдано удостоверение N _________ о присвоении ______________________

                                              (указать какой)

квалификационной категории по специальности

____________________________________________________________________

                             (указать какой)

 "_______"____________________20______г.

 (дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)

Ответственный секретарь