Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 17.01.2020 N 8-пП

Приложение N 1
к Порядку
расчета, назначения и выплаты пособия на оплату
проезда на автомобильном транспорте общего пользования
(кроме такси) в междугородном, пригородном и городском
сообщении к месту проведения процедуры гемодиализа
в медицинских организациях, расположенных
на территории Пензенской области, и обратно

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                       (уполномоченный орган)

                              ___________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              Данные документа, удостоверяющего личность:

                              серия ___________________ N _______________

                              Когда, кем выдан __________________________

                              ___________________________________________

                              Адрес места жительства ____________________

                              ___________________________________________

                                   Данные документа, подтверждающего

                                 регистрацию в системе индивидуального

                                   (персонифицированного) учета(*)

                                      ________ ____-___-____-__

                              тел. ______________________________________

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу назначить мне с _____________ года пособие в соответствии со ст. 4.3

Закона  Пензенской  области  от  20.12.2004 N 715-ЗПО "О мерах социальной

поддержки  отдельных  категорий  граждан,   проживающих   на   территории

Пензенской области" (с последующими изменениями).

     Пособие прошу перечислять на мой текущий счет N ____________________

в кредитную организацию _______________________ N ____ филиал __________,

                            (наименование)

выплачивать через почтовое отделение связи N __________________ (ненужное

зачеркнуть).

     Обязуюсь  в  месячный  срок  сообщить  об изменении места жительства

на территории Пензенской области.

     С правилами назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).

     Об  ответственности   за  предоставление  заведомо  ложных  сведений

предупрежден(а).

     К заявлению прилагаю копии документов в количестве ______ шт., в том

числе:

     1)  копию  документа,  удостоверяющего  личность  (копии  документа,

удостоверяющего  личность  законного  представителя  (доверенного  лица),

и документа, подтверждающего его полномочия);

     2) копию свидетельства  о  рождении  (усыновлении)  ребенка-инвалида

(в случае если пособие назначается на ребенка-инвалида);

     3) справка  медицинской  организации,  подтверждающая  необходимость

проведения процедуры гемодиализа;

     4) (*) сведения об инвалидности (для категории "ребенок-инвалид").

     О результатах рассмотрения документов прошу  сообщить  в  письменной

форме, в форме электронного документа (ненужное зачеркнуть).

"___" ______________ 20__ г.       _____________________________

                                        (подпись заявителя)

Заявление принято: "___" ________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______

Подпись специалиста ___________________

______________________________

(*) - представляются заявителем по собственной инициативе.