Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения, переоформление
разрешения, продление срока действия
разрешения или выдача дубликата и копий
разрешения на право организации розничного рынка"

                                РАСПИСКА

                         в получении документов

Орган предоставления услуги: администрация ______________________________

Тамбовской области

Мною, ___________________________________________________________________

                (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                          (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

тел: ____________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                                 (наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"__" _________________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель _______________________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"__" ______________ 20__ г.

Документы принял: _______________________________________________________

                              (подпись, Ф.И.О. специалиста,

                               принявшего пакет документов)

"__" ______________ 20__ г.