Приложение. Заявление о приобретении в собственность жилого помещения жилищного фонда коммерческого использования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по передаче
в собственность граждан жилых помещений
жилищного фонда коммерческого использования
Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры без проведения торгов

Примерная форма

Директору Департамента по управлению

государственным имуществом Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ИНН:_______________________________

почтовый адрес: ______________________

телефон:______________________

(заполняется всеми гражданами,

участвующими в сделке купли-продажи

жилого помещения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 22 марта 2012 года N 110-п "О порядке отчуждения жилых помещений жилищного фонда коммерческого использования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" просим(-шу) заключить договор купли-продажи жилого помещения жилищного фонда коммерческого использования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, расположенного по адресу: г. _________________________, ул. __________________________, дом ____, квартира ______, комната ______ (далее - жилое помещение).

В указанном жилом помещении проживаем(-ю) на основании

_________________________________________________________________

(указать договор найма жилого помещения/ договор аренды жилого помещения)

N _____ от "___" ___________20__ года, заключенного с

_________________________________________________________________.

                               (указать наймодателя/ арендодателя)

Согласие нанимателя на совершение сделки купли-продажи жилого помещения без участия в сделке нанимателя*

(заполняется лично нанимателем жилого помещения в случае согласия нанимателя на совершение сделки купли-продажи жилого помещения без участия в сделке нанимателя)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Дата дачи согласия:

"

"

г.

Подпись нанимателя:

*Примерная форма согласия нанимателя:

Я, (указать ФИО) заявляю о своем согласии на совершение сделки купли-продажи жилого помещения, расположенного по адресу: г. _________________________, ул. __________________________ дом ____, квартира ______, комната ______ без моего участия.

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

(необходимое отметить знаком "V")

	лично в Департаменте по управлению государственным имуществом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, по адресу: г. Ханты-Мансийск, ул. Ленина, д. 54/1, каб. 107
	почтовым отправлением если адрес отличается от указанного в заявлении - указать почтовый адрес для направления результата предоставления государственной услуги:_______________________________________

Перечень прилагаемых документов:

Дата подачи:

"

"

г.

Подпись(и) заявителя (ей):

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

В соответствии с пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных (персональных данных представляемого лица) (далее - Согласие) в целях предоставления государственной услуги по передаче в собственность граждан жилых помещений жилищного фонда коммерческого использования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры без проведения торгов.

Согласие дается:

Департаменту по управлению государственным имуществом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, а также органам и организациям, участвующим в предоставлении указанной государственной услуги;

в отношении персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в прилагаемых к нему документах, а также включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления указанной государственной услуги;

на осуществление следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, обезличивание, блокирование, уничтожение, том числе в автоматизированном режиме.

Согласие действует бессрочно до его отзыва путем направления в Департамент по управлению государственным имуществом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на его почтовый или электронный адрес обращения об отзыве Согласия с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии) лица, давшего такое согласие.

Дата дачи согласия:

"

"

г.

Подпись всех субъекта(ов) персональных данных:

                           (Ф.И.О.)                                                                    (подпись)

                           (Ф.И.О.)                                                                    (подпи сь)

Дата приема заявления специалистом:

"

"

г.

Заявление принял:

                                              (Ф.И.О.)                                               (подпись)