Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
выплаты отдельным категориям граждан, работающим
и проживающим в сельской местности"

                             Начальнику управления социальной защиты

                             населения по

                             _______________________________________

                             (городской округ, муниципальный район)

                             от_____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                             _____._______._____________рождения

                                (указывается дата рождения)

                             проживающего по адресу:

                             _______________________________________

                              (указывается адрес места жительства)

                             паспорт____N ___________ выдан

                             __________(серия) (номер)

                             (дата выдачи)

                             _______________________________________

                                      (кем выдан паспорт)

                             СНИЛС__________________________________

                             телефон

                             _______________________________________

                             (указывается N домашнего, мобильного

                              телефона)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии с законом Алтайского края от 31.12.2004 N 77-ЗС "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, работающих и проживающих в сельской местности" как работающему специалисту в сельской местности.

Одновременно имею право на меры социальной поддержки по оплате ЖКУ

как _________________________________________________________________________ _______

         (указать категорию льготополучателя).

При наличии права на получение одной и той же меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг по нескольким основаниям выбираю ежемесячную денежную выплату как специалист сельской местности.

Правильность предоставленных сведений подтверждаю.

Обязуюсь в 30-дневный срок извещать управление социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты (получение мер социальной поддержки по другому основанию, изменение места работы, изменение нормы рабочего времени).

На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения ежемесячной денежной выплаты.

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в управление социальной защиты по _____________________________________________________________________

(городской округ, муниципальный район)

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату (отметить выбранный вариант галочкой):________________________________________________________

	на мой личный счет, открытый в кредитной организации
	через организации федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________

      (указать реквизиты счета, открытого в кредитной организации,

         заполняется в случае выбора способа получения на счет

                   в кредитной организации)

"_____"_______________20__года

подпись заявителя

Документы приняты "______"______________20__г

под N ________________________

Специалист управления_________         _____________________________

                     (подпись)              (расшифровка фамилии)

Документы приняты:

в многофункциональном центре предоставления государственных услуг (МФЦ):

"____"_______________20__г. Регистрационный N _____________

Специалист МФЦ__________               _____________________________

              (подпись)                     (расшифровка фамилии)

в управлении социальной защиты населения:

"____"__________________20__г. Регистрационный N _______________

(дата получения пакета документов из МФЦ

- при обращении гражданина в МФЦ)

Специалист управления__________         ____________________________

                     (подпись)             (расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для предоставления ежемесячной денежной

компенсации приняты от______________________________________________

на______листах, "____"_________20 _ г.

Регистрационный N ________

Специалист (управления либо МФЦ - нужное указать)

_________________                  _________________________________

    (подпись)                            (расшифровка фамилии)

Памятка

1. Получатель ежемесячной денежной выплаты в случае изменения оснований, влияющих на предоставление мер социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты обязан своевременно проинформировать управление социальной защиты населения и предоставить в управление подтверждающие документы в течение 30 дней после наступления этих событий.

2. Получатель ежемесячной денежной выплаты несет ответственность за полноту и достоверность сведений, содержащихся в представленных документах. В случае выявления недостоверности данных сведений теряется право на получение ежемесячной денежной выплаты.