Приложение 1. Заявление о распоряжении средствами краевого материнского (семейного) капитала

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по принятию решения о
предоставлении либо отказе в
предоставлении краевого
материнского (семейного) капитала

Образец заявления

Министру социального развития
и труда Камчатского края от
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающей(его) по месту жительства по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
адрес фактического места жительства:
____________________________________________
____________________________________________
телефон: ____________________________________

Заявление
о распоряжении средствами краевого материнского (семейного) капитала

В соответствии с Законом Камчатского края от 06.06.2011 N 615 "О краевом материнском (семейном) капитале" прошу направить средства (часть средств) краевого материнского (семейного) капитала в размере ___________________________________ рублей на:

улучшение жилищных условий путем приобретения (строительства) или реконструкции жилого помещения, расположенного по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(адрес места нахождения приобретенного (строящегося, реконструируемого) жилого помещения)

получение ребенком (детьми) среднего профессионального или высшего образования

____________________________________________________________________ ______

(Ф. И. О., дата рождения ребенка (детей)

В _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование и место нахождения учебного заведения)

приобретение легкового автомобиля либо пассажирского микроавтобуса, снегохода, мотоцикла, мотосаней ______________________________________________________________

(марка, год выпуска транспортного средства)

Подтверждаю, что данное транспортное средство не приобретается у близких родственников (супруг, супруга, родители (гражданина, супруга, супруги), дети, усыновители, усыновленные)

____________________________________________________________________ _________

(подпись заявителя)

получение ребенком (детьми) медицинской реабилитации в медицинских организациях, а также оплата проезда ребенка (детей) и сопровождающего лица к месту получения медицинской реабилитации и обратно ______________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

____________________________________________________________________ ________

(Ф. И.О. сопровождающего лица, статус по отношению к ребенку (детям)

____________________________________________________________________ _________

(наименование медицинской организации, населенный пункт ее расположения, даты прохождения медицинской реабилитации)

получение ребенком (детьми) и родителями (усыновителями) санаторно-курортного лечения и (или) оздоровительного отдыха в санаторно-курортных и иных организациях, а также оплата проезда указанных лиц к месту санаторно-курортного лечения и (или) оздоровительного отдыха и обратно

____________________________________________________________________ __________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О. родителя (усыновителя)

____________________________________________________________________ ___________

(наименование санаторно-курортной и иной организации, населенный пункт ее расположения, даты проведения отдыха)

внесение платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

____________________________________________________________________ ___________

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность по программам дошкольного образования)

Подтверждаю, что являюсь получателем меры социальной поддержки в виде компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования (родительской платы) в размере: _______ процентов.

____________________________________________________________________ _______

(подпись заявителя)

Даю согласие на получение из уполномоченных органов сведений о начисленных и оплаченных мною суммах родительской платы, а также суммах компенсации родительской платы, взимаемой с родителей (законных представителей)

____________________________________________________________________ ________

(подпись заявителя)

ремонт жилого помещения, расположенного по адресу: _________________________

____________________________________________________________________ _________

(адрес места нахождения ремонтируемого жилого помещения; право владения / пользования жилым помещением)

приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

____________________________________________________________________ __________

(Ф. И. О., дата рождения ребенка-инвалида (детей-инвалидов)

часть средств, оставшаяся в результате распоряжения материнским капиталом, не превышающая 10 процентов размера материнского капитала

Право на краевой материнский (семейный) капитал возникло в связи с рождением (усыновлением)

____________________________________________________________________ ___________

(Ф. И. О, дата рождения ребенка (детей)

Прошу перечислить денежные средства в сумме: ____________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(сумма проставляется цифрами и прописью)

На счет: _________________________________________________________________________

(Ф.И.О. или наименование получателя денежных средств)

____________________________________________________________________ ____________

(номер счета, наименование кредитной организации)

Подтверждаю, что у меня случаев неисполнения (ненадлежащего исполнения) своих обязанностей по воспитанию, обучению и (или) содержанию детей, установленных органами опеки и попечительства, иными органами и учреждениями системы профилактики

_____ ____ ___________________

(есть / нет) (подпись заявителя)

Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления вступившее в законную силу - решение суда в отношении меня и ребенка (детей) в возрасте до 14 лет, в связи с рождением которого (которых) возникло право на материнский (семейный) капитал:

1) о лишении родительских прав;

2) об ограничении родительских прав;

3) о раздельном проживании с ребенком (детьми)

________ _________ __________________

(имеется /не имеется) (подпись заявителя)

Подтверждаю, что ребенок ___________________________________________________________

является первым рожденным мною ребенком (заполняется лицами, указанными в пункте 2 части 1 статьи 4 Закона Камчатского края от 06.06.2011 N 615 "О краевом материнском (семейном) капитале")

_______________________________

(подпись заявителя)

Правильность, достоверность и полноту сообщаемых сведений подтверждаю. Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

_______________________________

(подпись заявителя)

Даю своё согласие Министерству социального развития и труда Камчатского края, КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") и МФЦ в Камчатском крае в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными и персональными данными моих несовершеннолетних детей:

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О ребенка (детей)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственной услуги по предоставлению краевого материнского (семейного) капитала.

_______________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить необходимый документ).

паспорт гражданина РФ ____ л.;

свидетельство о рождении детей на ___ л.;

свидетельство о заключении брака на ____ л.;

документ подтверждающий смену фамилии (имени, отчества) ___ л.;

доверенность представителя __ л.;

документ из кредитной организации ____ л.;

согласие на обработку персональных данных ____ л.;

иные документы, предусмотренные Административным регламентом, по определенному направлению распоряжения средствами материнского (семейного) капитала:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

"____" _________ 20 ____ года

_________________ __________________

(подпись заявителя / представителя)

(далее поле заполняется специалистом, принявшим документы)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы заявителя __________________________________________________________________

(Ф. И. О. заявителя)

зарегистрированы ______________________________________________________________

(дата регистрации и регистрационный номер заявления)

Принял

__________________________________________ __________ __________________________

(должность специалиста, принявшего документы) (подпись) (фамилия, инициалы)