Приложение 1. Заявление о назначении

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
Департаментом социальной защиты, опеки и
попечительства, труда и занятости Орловской
области государственной услуги "Организация
предоставления мер социальной поддержки
гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча"

В _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование учреждения социальной защиты населения)

                                    Заявление

о назначении ____________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

                           (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                 (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                       (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

                (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

             (страховой номер индивидуального лицевого счета)

      Прошу назначить:___________________________________________________

     Прошу произвести выплату:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N_______________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке ___________

_________________________________________________________________________

           (наименование учреждения социальной защиты населения)

моих персональных данных в целях назначения ____________________________.

      Предупрежден  (предупреждена) об  ответственности за  представление

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных,  влияющих на

назначение __________________________________________________. Обязуюсь в

десятидневный  срок  со  дня  наступления  соответствующих  обстоятельств

известить _______________________________________________________________

             (наименование учреждения социальной защиты населения)

о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты _______________

________________________________________________________________________.

      Я не являюсь военнослужащим, сотрудником  органов  внутренних  дел,

учреждений  и  органов   уголовно-исполнительной   системы,   федеральной

противопожарной службы Государственной противопожарной службы, таможенных

органов Российской Федерации, пенсионером из числа этих лиц, в том  числе

работающих (независимо от места работы), гражданским персоналом указанных

федеральных  органов  исполнительной власти, а также пенсионером из числа

лиц,  уволенных из  федеральных  органов  налоговой  полиции,  органов по

контролю за оборотом наркотических  средств и психотропных веществ, в том

числе работающим.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

                                             (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                    (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                         Отрывной талон

к заявлению о назначении ________________________________________________

Заявление о назначении __________________________________________ принято

_____ ____________ 20__ г.             ____________________________.

  (число, месяц, год)                      (подпись специалиста)