Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                          В _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                   самоуправления

                                          _______________________________

                                            муниципального образования)

                                Заявление

            о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                         в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

          помещения в многоквартирном доме, либо собственники

_________________________________________________________________________

        помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей

        собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

           из собственников либо иных лиц не уполномочен

         в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

                  реквизиты  документа,  удостоверяющего личность (серия,

                  номер,  кем  и  когда  выдан),  место жительства, номер

                  телефона,   адрес   электронной;   для    представителя

                  физического лица указываются:  фамилия,  имя,  отчество

                  представителя,    реквизиты    доверенности,    которая

                  прилагается к заявлению.

                  Для   юридических   лиц   указываются:    наименование,

                  организационно-правовая форма, адрес  места нахождения,

                  номер   телефона,    фамилия,   имя,   отчество   лица,

                  уполномоченного   представлять  интересы   юридического

                  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего

                  эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения в многоквартирном доме: _________________

                                       (указывается полный адрес: субъект

                                                    Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

       муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

                               строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и) помещения в многоквартирном доме: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                               перепланировку - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании _____________,

                                                    (права собственности,

                                                          договора найма,

_________________________________________________________________________

                   договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "___" __________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ________

часов в _________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

в многоквартирном доме по договору социального найма от "____" __________

_______ г. N __________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону _______________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: __________________________________________________________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: __________________________________________________________________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес:		При личном обращении
	____________________________		В МФЦ

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                            переустраиваемое и (или)

_______________________________________________________ на ______ листах;

      перепланируемое помещение в многоквартирном доме (с отметкой:

                подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на _________ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на ___________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в  многоквартирном  доме (представляется в случаях, если такое

помещение  в  многоквартирном  доме  или  дом,  в  котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку помещения в

многоквартирном доме, на ________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     <*>  При  пользовании помещением в многоквартирном доме на основании

договора    социального    найма   заявление  подписывается  нанимателем,

указанным  в  договоре  в  качестве стороны, при пользовании помещением в

многоквартирном  доме  на  основании  договора  аренды - арендатором, при

пользовании  помещением  в  многоквартирном доме на праве собственности -

собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме    "____" ______________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении

документов                          "____" _________ 20 ___ г.

                                    N ___________________________________

Расписку получил                    "____" ______________ 20 ___ г.

                                    _____________________________________

                                              (подпись заявителя)

_____________________________________

             (должность,

_____________________________________         ___________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                   (подпись)

            заявление)