Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту

Председателю межведомственной

комиссии по оценке и обследованию помещения в целях

признания его жилым помещением, жилого помещения

пригодным (непригодным) для проживания граждан, а также

многоквартирного дома в целях признания его аварийным и

подлежащим сносу или реконструкции

_____________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

тел. _________________________________

адрес электронной почты:

____________________________________

Заявление

Прошу провести оценку (помещения, жилого помещения, многоквартирного жилого дома) по адресу: __________________________________________________

__________________________________________________________________

на соответствие требованиям, установленным Положением о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу, утверждённым постановлением Правительства Российской Федерации от 28 января 2006 года N 47, и признать:

помещение жилым помещением;

жилое помещение непригодным для проживания;

многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу или реконструкции.

Оцениваемое (помещение, жилое помещение, жилое помещение - квартира N ___________, расположенное в многоквартирном жилом доме, подлежащем оценке) находится у меня в пользовании (собственности) на основании: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

Место получения результата предоставления муниципальной услуги либо отказа в её предоставлении (нужное подчеркнуть):

лично в многофункциональном центре;

лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу;

посредством почтовой связи на адрес __________________________________

__________________________________________________________________;

на адрес электронной почты, посредством Единого или регионального порталов.

К заявлению прилагаются:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Подпись заявителя:

____________________ _________________ "___" _____________ 20__ года

               (Ф.И.О.)                         (подпись)

Заявление принято _______________________________ время (часы, минуты)

Подпись должностного лица ______________________ (расшифровка подписи)

*Юридические лица оформляют заявления на официальном бланк

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Подтверждаю своё согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку персональных данных, которое даётся муниципальному казённому учреждению "Управление капитального строительства", межведомственной комиссии по оценке и обследованию помещения в целях признания его жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания граждан, а также многоквартирного дома в целях признания его аварийным и подлежащим сносу или реконструкции на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землёй.

"___" ____________ 20____ г.

Заявитель (представитель) ___________________________ _______________

                                                     (фамилия, имя, отчество (подпись)

"___" ____________ 20____г. _________________________________________

                          (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)