Приложение. Заявление об утверждении розничных цен

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Управлением по тарифам
и ценовой политике Орловской области
государственной услуги утверждению
розничных цен на газ, реализуемый
населению, розничной цены на
сжиженный газ, реализуемый
населению для бытовых нужд

     Форма заявления об утверждении розничных цен на газ, реализуемый

         населению, розничной цены на сжиженный газ, реализуемый

                       населению для бытовых нужд

 На бланке заявителя

                                         Начальнику Управления по тарифам

                                     и ценовой политике Орловской области

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

                               Заявление

                    об утверждении розничных(ой) цен(ы)

                на _______________________________ на 20__ год

                   (вид регулируемой деятельности)

     Полное наименование заявителя:______________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя или

                  наименование юридического лица, ИНН)

     Адрес:______________________________________________________________

     (почтовый   адрес,   адрес   фактического   местонахождения  органов

управления, контактные телефоны, а также (при наличии) официальный сайт в

сети "Интернет" и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя

или юридического лица)

     Заявляемая розничных(ой) цен(ы) на регулируемый период _____________

Приложение:______________________________________________________________

           (перечень документов согласно пункту 10 настоящего регламента)

____________________    ___________________________   ___________________

    (должность)        (подпись заявителя или лица,     (Фамилия, имя,

                       уполномоченного на подписание        отчество)

                       заявления от имени заявителя)

"___"_________20___ г. М.П.