Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Отвод участка земли
для погребения умершего
и оформление разрешения
на захоронение"

                              МКУ "Управление жилищно-коммунального

                              хозяйства, благоустройства и дорожного

                              хозяйства Администрации города Бийска"

                              от кого:______________________________

                                      ______________________________

                                           ФИО физического лица

                                      ______________________________

                                         (серия, номер документа

                                         удостоверяющего личность,

                                      ______________________________

                                            кем и когда выдан)

                                      ______________________________

                                              почтовый адрес

                                      ______________________________

                                      ______________________________

Заявление

Прошу Вас выдать свидетельство на резервирование земельного участка

под захоронение, под семейное (родовое) захоронение - нужное

подчеркнуть

____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя)

Предполагаемое месторасположение земельного участка_________________

____________________________________________________________________

Площадь участка_____________________________________________________

Прилагаю копии документов:

1. Копия паспорта.

2. Копия доверенности (при обращении представителя).

За правильность сведений несу полную ответственность.

Даю согласие на обработку персональных данных.

(для физического лица)

"___"____________20__ г.

Подпись________/___________________________________________________/

                                  (должность Ф.И.О.)

Рег. N ______

Свидетельство на резервирование земельного участка под захоронение

получил

________________________________/____________________________/

           Подпись                           Ф.И.О.

"___"_______________20 г.