Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Отвод участка земли
для погребения умершего
и оформление разрешения
на захоронение"

                              МКУ "Управление жилищно-коммунального

                              хозяйства, благоустройства и дорожного

                              хозяйства Администрации города Бийска"

                              от кого:______________________________

                                      наименование юридического лица

                                      ______________________________

                                         или ФИО физического лица

                                      ______________________________

                                         (серия, номер документа

                                         удостоверяющего личность,

                                      ______________________________

                                            кем и когда выдан)

                                      ______________________________

                                       ИНН; юридический и почтовый

                                                  адреса;

                                      ______________________________

                                       Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                      ______________________________

Заявление

Прошу Вашего разрешения на выделение участка земли для одиночного

захоронения умершего(ей)

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения______________________ Дата смерти_____________________

Свид-во о смерти: серия_____N _____ Дата выдачи "__"_______20__ г.

на_____________________________кладбище.

Прилагаю копии документов:

1. Копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки);

2. Если личность не установлена: копия документа, подтверждающего согласие органов внутренних дел на погребение умершего (ей) (с приложением подлинника для сверки);

3. Копия справки о кремации (с приложением подлинника для сверки) - при захоронении урны с прахом.

За правильность сведений несу полную ответственность

Даю согласие на обработку персональных данных.

(для физического лица)

"___"_______20__ г. Подпись_______/________________________________/

                                         (должность Ф.И.О.)

Рег. N ______