Приложение 2. Акт материально-бытового обследования условий проживания семьи (гражданина)

Приложение 2
к Порядку предоставления
государственной социальной
помощи на основании
социального контракта

Акт материально-бытового обследования условий проживания семьи (гражданина)

"__" ______________ 20__ года

Состав комиссии:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Фамилия, имя, отчество заявителя __________________________________________

дата рождения ___________________, льготная категория _____________________

паспортные данные _________________________________________________________

фактический адрес проживания ______________________________________________

адрес регистрации _________________________________________________________

члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(ФИО, дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода)

состав семьи, ведущей совместное хозяйство по адресу фактического проживания заявителя:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(ФИО, дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода)

жилищно-бытовые условия ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Характеристика обследуемого жилья: ________________________________________

(форма собственности или использования, количество комнат, степень благоустроенности, визуальная оценка санитарного

____________________________________________________________________ _______

состояния, другие характеристики для предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние

____________________________________________________________________ _______

Заключение членов комиссии ________________________________________________

Подписи членов комиссии:

_______________________/_________________

_______________________/_________________

_______________________/_________________