Приложение 3. Программа социальной адаптации (типовая форма)

Приложение 3
к Порядку предоставления
государственной социальной
помощи на основании
социального контракта

Программа социальной адаптации (типовая форма)

Учреждение социальной защиты населения ____________________________________

____________________________________________________________________ _______

Получатель государственной социальной помощи на основе социального контракта:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., адрес регистрации)

Дата начала действия социального контракта ________________________________

Дата окончания действия социального контракта _____________________________

Намечаемые активные действия:______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

1. План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц) _____ 20_ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Организация (учреждение), предоставляющая помощь, оказывающая услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение контракта, по проведенным мероприятиям:

___________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Необходимое взаимодействие:

с органом службой занятости _____________________________________________

с органом социальной защиты населения ___________________________________

с органом здравоохранения _______________________________________________

с органом образования ___________________________________________________

другие контакты _________________________________________________________

Подпись специалиста _______________ Дата _______________

2. План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц) _____ 20_ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Организация (учреждение), предоставляющая помощь, оказывающая услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение контракта, по проведенным мероприятиям:

___________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Необходимое взаимодействие:

с органом службой занятости _____________________________________________

с органом социальной защиты населения ___________________________________

с органом здравоохранения _______________________________________________

с органом образования ___________________________________________________

другие контакты _________________________________________________________

Подпись специалиста _______________ Дата _______________

(число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации)

Виды предоставляемой помощи:

Ежемесячная выплата	Единовременная выплата	Социальные услуги (психологическая помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)	Натуральная помощь

В случае единовременной выплаты:

Смета затрат:

Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.	Сумма, рублей
Итого

Заключение комиссии об ожидаемой эффективности проведенных мероприятий

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Члены комиссии: ________________________________________ (подпись)

________________________________________ (подпись)

________________________________________ (подпись)

Дата "__" _________ 20 г.