Приложение 2. Информация о проблемах семьи, возможностях по выходу из трудной жизненной ситуации

Приложение 2
к заявлению
о предоставлении государственной
социальной помощи
на основании социального контракта

Информация о проблемах семьи, возможностях по выходу из трудной жизненной ситуации

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________

Ф.И.О. специалиста ________________________________________________________

Дата обращения за государственной социальной помощью на основе социального контракта _______________

	Ф.И.О.	Дата рождения	Место рождения	Занятие
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина): ___________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):

Заявитель: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Супруг(а) заявителя: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Финансовое положение (в т.ч. наличие ЛПХ или крестьянского подворья, земли, скота и т.д.) - со слов заявителя

_________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Отношения с членами семьи _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Сложности в семье _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Возможности (трудовой потенциал) __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Проблемы, беспокойства, трудности _________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) ___________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Другое ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______