Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 1
к Порядку предоставления
государственной социальной
помощи на основании
социального контракта

В учреждение социальной защиты населения

________________________________________

(наименование учреждения социальной

защиты населения)

_______________________________________,

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Проживающего(ей) по адресу: ____________

Паспорт серия ______ N _________________

Выдан __________________________________

(наименование органа, выдавшего

паспорт, дата выдачи)

________________________________________

Контактный телефон: ____________________

Заявление о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта

________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения заявителя)

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Место работы, учебы	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации)
1.			заявитель
2.

Данную выплату прошу перечислить в кредитную организацию __________________

Реквизиты моего счета _____________________________________________________

в отделении N _______________________ филиала N ___________________________

банка _____________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _____________________________________________

в электронной форме по адресу электронной почты: __________________________

Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:

1. ______________________________________ _______________ (подпись)

2. ______________________________________ _______________ (подпись)

3. ______________________________________ _______________ (подпись)

4. ______________________________________ _______________ (подпись)

В случае возникновения изменений, которые влекут за собой прекращение права на назначение государственной социальной помощи на основании социального контракта, обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней. Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; данные свидетельства о рождения ребенка, сведения о составе семьи, сведения о доходах, сведения о подсобном хозяйстве; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных) в целях предоставления меры социальной поддержки - государственная социальная помощь на основании социального контракта. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, обмен (прием и передачу) моими персональными данными с третьими лицами с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и (или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные, в том числе посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и состав данных в учетно-отчетной документации, а также договорами между Оператором и третьими лицами.

Согласие на обработку персональных данных конкретное, информированное и сознательное.

Согласие на обработку персональных данных может быть дано субъектом персональных данных или его представителем в любой позволяющей подтвердить факт его получения форме, если иное не установлено Федеральным законом. В случае получения согласия на обработку персональных данных от представителя субъекта персональных данных полномочия данного представителя на дачу согласия от имени субъекта персональных данных проверяются оператором.

Согласие на обработку персональных данных ____________________________.

____________ (дата) ____________ (подпись) _________________ (И.О. Фамилия)

"__" ____________ _____ г. ________________________

(дата) (подпись заявителя)

Документы приняты ___________________________________________

(подпись лица, принявшего документы)

Дата ______________________________

____________________________________________________________________ _______

линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы заявителя ______________ в количестве ____ шт.

приняты за N ____ (регистрационный номер по журналу).

Принял:

Дата ___________________ Подпись специалиста ____________________