Приложение N 5а. Форма направления на консультацию в ГАУ РО "ОКДЦ" для оказания медицинской помощи пациентам Ростовской области с онкологическими заболеваниями урологического профиля или подозрением на них

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 5а с 10 августа 2015 г. - Приказ Министерства здравоохранения Ростовской области от 10 августа 2015 г. N 1210

Приложение N 5а
к приказу МЗ РО
от 10 августа 2015 г. N 1210

                                  Форма

  направления на консультацию в ГАУ РО "ОКДЦ" для оказания медицинской

   помощи пациентам Ростовской области с онкологическими заболеваниями

              урологического профиля или подозрением на них

Штамп ЛПУ

                Направление N ___ от ____________ 20_ г.

на обследование в ГАУ РО "Областной консультативно-диагностический центр"

                 г. Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 127

     1. Фамилия _________________________________________________________

     2. Имя _____________________________________________________________

     3. Отчество ________________________________________________________

     4. Дата рождения ___________________________________________________

     5. Действующий страховой медицинский полис: ________________________

_________________________________________________________________________

     6. Место жительства ________________________________________________

     7. Обращение: первичное, повторное (нужное подчеркнуть)

     8. Диагноз при направлении _________________________________________

     9. Цель направления ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Специальность и ФИО направившего врача _________________________

_________________________________________________________________________

М.П.                                 Подпись ____________________________

     Плановые консультации специалистов ГАУ РО "ОКДЦ"  осуществляются  по

предварительной записи  в  ЛПУ  по  месту  жительства  через  электронную

регистратуру на сайте Центра (www.окдц.рф) по  направлению лечащего врача.

     При обращении  в  ГАУ  РО  "ОКДЦ"  пациент  должен  иметь:  паспорт,

действующий медицинский  полис  ОМС,  маршрутный  лист  с   указанием ФИО

специалиста ОКДЦ, даты и времени  приема;  направление  на  консультацию,

подробную  выписку  из  медицинской  карты  и  результаты  предшествующих

методов обследования.

     В случае опоздания пациента к  назначенному  времени,   указанному в

маршрутном  листе,  консультативный  прием  осуществляется  при   наличии

свободного времени в графике приема врача.

     Контактные телефоны: многоканальный (863) 227-00-00, номер  для  SMS

8-918-529-03-55; зав. отделением  РХМДЛ  (863)  299-90-11,  ординаторская

(863)240-35-36