Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 9
к приказу Главного управления
от 23 января 2012 г. N 35
Форма заявки на обследование
подлежащих контингентов на ВИЧ-инфекцию (скрининг) на 20__ год
от (наименование муниципального образования)_______________________________
Наименование территории/ учреждения здравоохранения |
Численность населения |
ПИН (102) |
ИППП (104) |
Беременные (109) |
Супруги (половые партнеры) беременных (110) |
Клинические показания (113) |
Медицинские работники (115) |
Эпид. показания (120) |
Итого количество обследуемых |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач________________________________________________________
Лицо, ответственное за составление формы ________________________ФИО
Телефон_____________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.