Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 21 января 2020 года N 15

"Приложение 1
к Порядку предоставления региональной
социальной доплаты к пенсии пенсионерам,
не осуществляющим работу и (или) иную
деятельность, проживающим в
Чукотском автономном округе

____________________________________________________________________ ___________

(наименование Отдела социальной поддержки населения)

Заявление
об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

1. Прошу установить мне региональную социальную доплату к пенсии в соответствии со статьёй 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 26 ноября 2009 года N 341 "Об утверждении Порядка предоставления региональной социальной доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе".

1.1. _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ __________

(адрес места жительства)

____________________________________________________________________ __________

(адрес места пребывания)

____________________________________________________________________ __________

(контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________

(наименование)

Серия ____________________ Номер _______________ Дата выдачи ___________________

Кем выдан ______________________________________Код подразделения ______________

Дата рождения _________________

Гражданство ___________________

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования _______________

1.2. _________________________________________________________________________ ___

(Ф.И.О. законного или уполномоченного представителя) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ___________

(адрес места жительства)

____________________________________________________________________ __________

(адрес места пребывания)

____________________________________________________________________ ___________

(контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность______________________________________________

(наименование)

Серия ______________ Номер _______________ Дата выдачи _________________________

Кем выдан ______________________________________Код подразделения _____________

Дата рождения _________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя ______________________________

(наименование)

Серия _____________________ Номер ______________ Дата выдачи ____________________

Кем выдан ____________________________________________ Срок действия ___________

2. Прошу доставлять установленную мне региональную социальную доплату к пенсии:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(номер счета и реквизиты кредитной организации, реквизиты организации федеральной почтовой связи)

3. В настоящее время я не работаю и являюсь получателем пенсии

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(указать вид (виды) пенсии)

____________________________________________________________________ ____

(наименование и местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

3.1. Дополнительные сведения:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(указывается информация об отсутствии подтверждающих документов о трудоустройстве)

4. Я, нижеподписавшийся _________________________________________________ подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать (в течение 10 дней) Отдел социальной поддержки населения о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение её выплаты.

Излишне выплаченные суммы вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения региональной социальной доплаты к пенсии или на исчисление её размера, обязуюсь вернуть.

____________________________________________________________________

(подпись)

5. К заявлению прилагаю:

Перечень документов
1.		шт.
2.		шт.
3.		шт.
4.		шт.

Дата	Подпись заявителя (представителя), расшифровка подписи

----------------------------------------------------(линия отреза)-----------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата прима заявления	Принял
		Подпись специалиста	Расшифровка подписи