Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 21 января 2020 года N 15
"Приложение 1
к Порядку предоставления региональной
социальной доплаты к пенсии пенсионерам,
не осуществляющим работу и (или) иную
деятельность, проживающим в
Чукотском автономном округе
____________________________________________________________________ ___________
(наименование Отдела социальной поддержки населения)
Заявление
об установлении региональной социальной доплаты к пенсии
1. Прошу установить мне региональную социальную доплату к пенсии в соответствии со статьёй 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 26 ноября 2009 года N 341 "Об утверждении Порядка предоставления региональной социальной доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе".
1.1. _________________________________________________________________________ __
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________ __________
(адрес места жительства)
____________________________________________________________________ __________
(адрес места пребывания)
____________________________________________________________________ __________
(контактный телефон)
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________
(наименование)
Серия ____________________ Номер _______________ Дата выдачи ___________________
Кем выдан ______________________________________Код подразделения ______________
Дата рождения _________________
Гражданство ___________________
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования _______________
1.2. _________________________________________________________________________ ___
(Ф.И.О. законного или уполномоченного представителя) (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________ ___________
(адрес места жительства)
____________________________________________________________________ __________
(адрес места пребывания)
____________________________________________________________________ ___________
(контактный телефон)
Документ, удостоверяющий личность______________________________________________
(наименование)
Серия ______________ Номер _______________ Дата выдачи _________________________
Кем выдан ______________________________________Код подразделения _____________
Дата рождения _________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя ______________________________
(наименование)
Серия _____________________ Номер ______________ Дата выдачи ____________________
Кем выдан ____________________________________________ Срок действия ___________
2. Прошу доставлять установленную мне региональную социальную доплату к пенсии:
____________________________________________________________________ ____
____________________________________________________________________ ____
(номер счета и реквизиты кредитной организации, реквизиты организации федеральной почтовой связи)
3. В настоящее время я не работаю и являюсь получателем пенсии
____________________________________________________________________ ____
____________________________________________________________________ ____
(указать вид (виды) пенсии)
____________________________________________________________________ ____
(наименование и местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
3.1. Дополнительные сведения:
____________________________________________________________________ ____
____________________________________________________________________ ____
(указывается информация об отсутствии подтверждающих документов о трудоустройстве)
4. Я, нижеподписавшийся _________________________________________________ подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.
Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать (в течение 10 дней) Отдел социальной поддержки населения о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение её выплаты.
Излишне выплаченные суммы вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения региональной социальной доплаты к пенсии или на исчисление её размера, обязуюсь вернуть.
____________________________________________________________________
(подпись)
5. К заявлению прилагаю:
Перечень документов | ||
1. |
|
шт. |
2. |
|
шт. |
3. |
|
шт. |
4. |
|
шт. |
Дата |
Подпись заявителя (представителя), расшифровка подписи |
|
|
----------------------------------------------------(линия отреза)-----------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина
____________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Дата прима заявления |
Принял |
|
Подпись специалиста |
Расшифровка подписи |
||
|
|
|
|
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
Содержание Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 21 января 2020 г. N 15 "О внесении изменений в Постановление... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.