Приложение 5. Форма заявления о выдаче разрешения на строительство/реконструкцию индивидуального жилого дома

Приложение 5
к Регламенту

Форма заявления
о выдаче разрешения на строительство/реконструкцию
индивидуального жилого дома

                     Кому: _________________________________________

                     _______________________________________________

                     _______________________________________________

                     от кого: ______________________________________

                    (наименование юридического лица, индивидуального

                     _______________________________________________

                     предпринимателя, физического лица, планирующего

                     _______________________________________________

                       осуществлять строительство или реконструкцию

                     _______________________________________________

                           ИНН; юридический и почтовый адреса

                     _______________________________________________

                     Ф.И.О.(последнее - при наличии) руководителя;

                            телефон; банковские реквизиты

                     _______________________________________________

                          (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление

Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию (нужное

подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(наименование объекта)

на земельном участке по адресу _____________________________________

                               (город, район, улица, номер участка)

сроком на _______________________________________________месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

_____________________________________от "__" ___________ г. N ______

       (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                         (наименование документа)

____________________________________от "__" ___________ г. N _______

Проектная документация на строительство объекта разработана

____________________________________________________________________

  (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый

                               адреса,

____________________________________________________________________

   Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя, номер телефона,

                        банковские реквизиты

____________________________________________________________________

               (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ________ г. N ________, и согласована в установленном

порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и

градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за

N _____ от "___"_____________;

- схема планировочной организации земельного участка согласована с

________________________________ за N _____от "__" _________________

   (наименование организации)

- проектно-сметная документация утверждена, заключение экспертизы

получено ____________________ за N ______ от "__" ___________20__ г.

Дополнительно информируем:

финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет

осуществляться _____________________________________________________

____________________________________________________________________

             (банковские реквизиты и номер счета)

работы будут производиться подрядным /хозяйственным/ способом  в

соответствии с договором от "__" ________________ 20__ г.

____________________________________________________________________

                (наименование организации, ИНН,

____________________________________________________________________

  юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                руководителя, номер телефона,

____________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

____________________________________________________________________

право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" _____________ г. N _________________________________________

производителем работ приказом от "__"______ 20___ г. N ____ назначен

____________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ______________________ специальное образование и стаж работы

           (высшее, среднее)

______лет; в строительстве.

функции заказчика (застройщика) в соответствии с договором

от "__" ________________ г. N ___________________будет осуществлять

____________________________________________________________________

                     (наименование организации,

____________________________________________________________________

              ИНН, юридический и почтовый адреса,

   Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя, номер телефона,

____________________________________________________________________

     банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" __________________ г. N ____________________________________

строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.

N ___________ будет осуществляться

____________________________________________________________________

                (наименование организации, ИНН,

____________________________________________________________________

                юридический и почтовый адреса,

    Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя, номер телефона,

____________________________________________________________________

      банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_____________________________________________________ N ____________

(наименования документа и организации, его выдавшей)

от "__"___________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в управление по строительству и

архитектуре (управление по архитектуре и градостроительству)

администрации района города.

_______________________ ______________________ _____________________

       (должность)             (подпись)           (Фамилия И.О.)

"__" ______________ 20____ г.

         М.П.