Приложение 6. Форма заявления собственника помещения или уполномоченного им лица о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 6
к Регламенту

Форма заявления
собственника помещения или уполномоченного им лица
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                Главе администрации

                                _____________________________ района

                                (заполняют все собственники

                                переводимого помещения

                                или уполномоченные ими лица)

                                ____________________________________

                                Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                                либо представителя юридического лица

                                проживающего (проживающих)

                                по адресу: _________________________

                                ____________________________________

                                Паспорт серия ________ N ___________

                                Выдан (когда, кем) _________________

                                ____________________________________

                                либо реквизиты доверенности

                                (когда, кем выдана) ________________

                                ____________________________________

                                Контактный телефон: ________________

                                Адрес электронной почты:

                                ____________________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________

       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

              жилого помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

    жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и

               более лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________

   из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

              порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего

личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер

телефона; для представителя физического лица указываются:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия,

имя, отчество (последнее - при наличии) лица, уполномоченного

представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к

заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                     (указывается полный адрес:

                                     субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

             квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить_____________________________________________________

                 (переустройство, перепланировку, переустройство и

                          перепланировку -нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании__________________________

                                             (права собственности,

____________________________________________________________________

          договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "__" ________ 20__ г. 

Режим производства ремонтно-строительных

работ с _____________ по ___________ часов в ___________________дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя

жилого помещения по договору

социального найма от "__" ______________ ________ г. N ____________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

________________________________________________ на ________ листах;

 переустраиваемое и (или)перепланируемое жилое

     помещение (с отметкой: подлинник или

        нотариально заверенная копия))

2) Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект

переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого и (или)

перепланируемого жилого помещения на ______ листах;

3) Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ______ листах;

4) Согласие в письменной форме всех членов семьи нанимателя (в том

числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя), занимающих

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение на

основании договора социального найма (в случае, если заявителем

является уполномоченный наймодателем на представление

предусмотренных настоящим пунктом документов наниматель

переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения по

договору социального найма) на ______ листах;

5) Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения, если такое жилое помещение или

дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры,

истории или культуры на _______ листах (при необходимости).

Подписи лиц, подавших заявление *:

"_____" ___________ 200__ г. __________________ ____________________

           (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"_____" ___________ 200__ г. __________________ ____________________

           (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"_____" ___________ 200__ г. __________________ ____________________

           (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"_____" ___________ 200__ г. __________________ ____________________

           (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании

договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на

праве собственности - собственником (собственниками).

--------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

                         заявление)

Расписка
в получении заявления и прилагаемых к нему документов для выдачи
постановления о согласовании (или об отказе в согласовании) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения

                "____"_________20__ г. вход. N _______

N п/п	Наименование документа, дата, номер	Количество экземпляров	Наличие копии документа

Документы согласно перечню приняла:

____________________________________________________________________

         Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и

                    подпись должностного лица

Расписку получил (а):

____________________________________________________________________

         Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и

                    подпись заявителя