Приложение 7. Форма заявления собственника помещения или уполномоченного им лица

Приложение 7
к Регламенту

Форма заявления
собственника помещения или уполномоченного им лица

                                Главе администрации

                                ______________________________района

                                (заполняют все собственники

                                переводимого помещения

                                или уполномоченные ими лица)

                                ____________________________________

                                Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                                либо представителя юридического лица

                                проживающего (проживающих)

                                по адресу: _________________________

                                ____________________________________

                                Паспорт серия ________N ____________

                                Выдан (когда, кем)__________________

                                ____________________________________

                                либо реквизиты доверенности

                                (когда, кем выдана) ________________

                                ____________________________________

                                Контактный телефон:_________________

                                Адрес электронной почты:

                                ____________________________________

Заявление

от _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан,

                    реквизиты доверенности)

____________________________________________________________________

                     (контактные телефоны)

____________________________________________________________________

являющегося(щейся)(щихся) собственником жилого помещения (или

уполномоченным лицом собственника), расположенного по адресу:

г. Барнаул _________________________________________________________

                  (улица, дом, корпус, квартира (ы), этаж)

о приеме в эксплуатацию жилого помещения после переустройства и

(или) перепланировки.

Прошу принять в эксплуатацию указанное жилое помещение.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Технический паспорт жилого помещения (после переустройства и

(или) перепланировки) на ______ листах.

2. Акт освидетельствования выполненных работ на ______ листах.

Подпись лиц(а), подавшего заявление (подпись ставится в присутствии

лица, принимающего документы):

"____"_________201___ г. _____________ _____________________________

                      (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия)

"____"_________201___ г. ___________________________________________

"____"_________201___ г. ___________________________________________

"____"_________201___ г. ___________________________________________

"____"_________201___ г. ___________________________________________

"____"_________201___ г. ___________________________________________

Адрес заявителя:____________________________________________________

представлены на приеме "____"__________201___ г.

____________________________________________________________________

    (должность, фамилия инициалы лица, принявшего заявление)

___________________________________________ ________________________

                                                  (подпись)

       (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                     принявшим заявление)

Расписка
в получении заявления о приеме в эксплуатацию жилого помещения

               "____"_________20__ г. вход. N _______

N п/п	Наименование документа, дата, номер	Количество экземпляров	Наличие копии документа

Документы согласно перечню принял(а):

____________________________________________________________________

           Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и

                      подпись должностного лица

Расписку получил (а):

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись заявителя