Приложение 5. Форма заявления о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 5
к Регламенту

Форма заявления
о выдаче градостроительного плана земельного участка

                                   Главе администрации

                                   __________________________ района

                                    от (заполняют все сособственники

                                   переводимого помещения или

                                   уполномоченные ими лица)

                                   _________________________________

                                   Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                                   либо представителя юридического

                                   лица

                                   проживающего (проживающих)

                                   по адресу: ______________________

                                   _________________________________

                                   Паспорт серия _______N __________

                                   Выдан (когда, кем)_______________

                                   _________________________________

                                   либо реквизиты доверенности

                                   (когда, кем выдана)

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   Контактный телефон:______________

                                   Адрес электронной почты:

                                   _________________________________

Заявление

Прошу подготовить и выдать градостроительный план земельного

участка, расположенного по адресу: _________________________________

на строительство (реконструкцию) индивидуального жилого дома.

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающих документов

____________________________________________________________________

 на земельный участок и иные объекты недвижимости, расположенные на

                          земельном участке)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

__________ на ___ листах;

2) Копии документов, удостоверяющих личность заявителя;

3) Чертеж градостроительного плана земельного участка;

4) Технические условия на подключение объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения;

5) Технические условия на вынос сетей инженерно-технического обеспечения (в случае размещения проектируемого объекта капитального строительства на существующих сетях инженерно-технического обеспечения).

Подпись лица, подавшего заявление (подпись ставится в присутствии

лица, принимающего документы):

"____"__________20__ г. _________________________ __________________

                           (инициалы, фамилия)    (подпись заявителя)

Адрес заявителя:

____________________________________________________________________

Расписка в получении документов N ____, получена ___________________

(подпись заявителя)

"____"______________201__ г.

____________________________________________________________________

     (должность, фамилия инициалы лица, принявшего заявление)

                                                 ___________________

                                                      (подпись)

    (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

                             заявление)

--------------------------------------------------------------------

Расписка
в получении заявления о подготовке и выдаче градостроительных планов
земельных участков на индивидуальные жилые дома
"____"________20__ г.  вход. N _______

N п/п	Наименование документа, дата, номер	Количество экземпляров	Наличие копии документа

Документы согласно перечню принял (а):

____________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись

                         должностного лица

Расписку получил (а):

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись заявителя