Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Барнаула от 17 апреля 2014 г. N 739 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в
брак лицам, достигшим возраста шестнадцати
лет, но не достигшим возраста
восемнадцати лет"

(с изменениями от 17 апреля 2014 г.)

                                  Форма заявления

                                  Главе администрации

                                  ____________________________района

                                  от

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  проживающего (щей) по адресу:

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  паспорт серия ______ N ___________

                                  выдан (когда, кем)________________

                                  __________________________________

                                  тел. _____________________________

Заявление

     Прошу выдать разрешение на вступление в брак с ________________

_______________________________ в связи с __________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. _______________________________________________________

Дата "____" __________ 20___ г.

                                 Подписи заявителей:

                                 ___________________________________

Подписи заявителей удостоверяю:  ___________________________________

                                     (подпись должностного лица)

           М.П.                  "____" __________ 20___ г.

Согласие на обработку персональных данных

     Я, ____________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, или лица,

                    действующего от имени заявителя)

тип документа, удостоверяющий личность _____________________________

серии __________________ номер _____________________________________

дата выдачи ________________________, наименование органа, выдавшего

документ ___________________________________________________________

проживающий по адресу ______________________________________________

____________________________________________________________________

даю согласие на обработку следующих персональных данных:

1. Заявитель, или лицо, действующее от имени заявителя

1.1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

1.2. Тип, серия и номер документа, удостоверяющего личность

1.3. Сведения  о  дате выдачи документа, удостоверяющего личность, и

выдавшем его органе

1.4. Адрес проживания

1.5. Место регистрации

1.6. Номер телефона

1.7. Адрес электронной почты

     Персональные   данные   предоставлены  для  обработки  с  целью

предоставления услуги "Выдача разрешения на вступление в брак лицам,

достигшим   возраста  шестнадцати  лет,  но  не  достигшим  возраста

восемнадцати лет".

     Персональные данные передаются с согласием их использования для

действий,  предусмотренных  положениями  главы 1, статьи 3, пункта 3

Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

по обработке персональных данных - сбор, систематизация, накопление,

хранение,    уточнение   (обновление,   изменение),   использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Персональные  данные  передаются с согласием их распространения

определенному кругу лиц из органов государственной власти Алтайского

края и органов местного самоуправления для действий, направленных на

обеспечение    межведомственного   взаимодействия   при   процедурах

предоставления услуги.

     Персональные  данные  передаются  с  согласием  их  обработки с

использованием  средств  автоматизации,  или без использования таких

средств,  если обработка персональных данных без использования таких

средств  соответствует  характеру действий (операций), совершаемых с

персональными данными.

     Согласие    на    обработку   персональных   данных   действует

неограниченное время.

______________________________

     (подпись заявителя)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_________________________________ 20_________ года

(дата подачи заявления)