Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

В муниципальное казенное учреждение

"Многофункциональный центр развития

города Переславля-Залесского"

от гражданина (-ки) ________________

__________________________________

адрес: ____________________________ __________________________________

паспорт: серия ________ N __________ кем выдан ________________________

дата выдачи _______________________

Заявление

Прошу возместить расходы на приобретение и установку индивидуальных приборов учета: 1. Электрической энергии

2. Холодной воды

3. Горячей воды

4. Газа

в жилом помещении муниципального жилищного фонда по адресу ____________________ _________________________________________________________________________ ____. Денежные средства прошу перечислить на счет N __________________________________, открытый в ___________________________________________________________________. (указываются N л/счета и реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю документы:

1. Копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

2. Копию документа, подтверждающего право нанимателя на пользование жилым помещением (договор социального найма жилого помещения, договор найма специализированного муниципального жилищного фонда, договор найма жилого помещения, ордер на жилое помещение, судебное решение, установившее жилищные права и обязанности).

Документы, перечисленные в настоящем абзаце, могут быть представлены заявителем самостоятельно. При этом непредставление заявителем указанных в данном абзаце документов не является основанием для отказа заявителю в предоставлении услуги;

3. Копию документов, подтверждающих приобретение и оплату приборов учета;

4. Копию документов, подтверждающих выполнение и оплату работ по установке индивидуальных приборов учета: договор на выполнение работ по установке индивидуальных приборов учета, акты выполненных работ, товарные и кассовые чеки или платежные поручения;

5. Копию паспортов ИПУ;

6. Акт осмотра управляющей компанией о количестве стояков горячего и холодного водоснабжения, предназначенных для подачи коммунального ресурса горячего и холодного водоснабжения в данное жилое помещение (при наличии в квартире более одного стояка горячего и/или холодного водоснабжения);

Дата ___________________ Подпись заявителя _________________________

Заявление зарегистрировано: N _______ дата __________ ______________________________________ (Ф.И.О., подпись специалиста)

Сообщенные мною сведения подтверждаю представленными документами.

Поставлен(-а) в известность о том, что представленная информация может быть проверена. Предупрежден(-а) об отказе в предоставлении возмещения при предоставлении недостоверных сведений, необходимых для предоставления возмещения затрат. Согласен(-на) на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Ознакомлен(-а) с тем, что:

- целью обработки моих персональных данных является предоставление компенсации затрат на установку ИПУ;

- персональные данные передаются мною лично или организациями (операторами), участвующими в информационном обмене на основании договоров (соглашений);

- с персональными данными осуществляются следующие действия: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) и др.;

- персональные данные обрабатываются автоматизировано, при помощи специальных программ, а также без использования средств автоматизации;

- обработка моих персональных данных будет осуществляться с даты подписания настоящего согласия в течение срока, необходимого для предоставления мне или моей семье компенсации затрат на установку ИПУ.

Мне разъяснено право отзыва настоящего согласия.

В случае недееспособности субъекта персональных данных согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель субъекта персональных данных.

Дата ___________________ Подпись заявителя _________________________