Приложение 3. Форма заявки на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории района

Приложение 3
к Регламенту

Форма заявки
на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ на
территории района

                               В администрацию _____________________

                               района города Барнаула

                               от _________________________________,

                               ((Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                               физического лица), должность

                               руководителя, наименование

                               организации, адрес, телефон)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               (документ, удостоверяющий личность)

                               серия________N _________выдан________

                               _____________________________________

                               телефон______________________________

Прошу выдать разрешение (ордер) на проведение земляных работ на

территории района по _______________________________________________

____________________________________________________________________

Место проведения работ:

____________________________________________________________________

              (точное месторасположение участка)

Обязуюсь:

- восстановить благоустройство на месте проведения работ

Заказчик:

_______________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя подпись)

М.П. ИНН ______________________________________________

ОГРН __________________________________________________

Р/с ___________________________________________________

Банк __________________________________________________