Приложение 6. Форма заявления собственника помещения или уполномоченного им лица о переводе нежилого (жилого) помещения в жилое (нежилого) помещение

Приложение 6
к Регламенту

Форма заявления
собственника помещения или уполномоченного им лица о переводе нежилого
(жилого) помещения в жилое (нежилого) помещение

                                Главе администрации

                                ______________________________района

                                (заполняют все сособственники

                                переводимого помещения

                                или уполномоченные ими лица)

                                ___________________________________,

                                Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                                либо представителя юридического лица

                                проживающего (проживающих)

                                по адресу: _________________________

                                ____________________________________

                                Паспорт серия _________N ___________

                                Выдан (когда, кем)__________________

                                ____________________________________

                                либо реквизиты доверенности

                                (когда, кем выдана) ________________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                Контактный телефон:_________________

                                Адрес электронной почты:

                                ____________________________________

Заявление

От (Ф.И.О. (последнее - при наличии) собственника(ов) переводимого

помещения, если собственником(ами) является гражданин, и вид

документа, подтверждающего право собственности, наименование

юридического лица с указанием организационно-правовой формы и

юридического адреса, если собственником переводимого помещения

является юридическое лицо, и вид документа, подтверждающего право

собственности, сведения о лице, выступающем представителем

собственника переводимого помещения, реквизиты доверенности,

подтверждающей полномочия выступать от имени собственника

переводимого помещения)____________________________________________,

являющегося(щейся) собственником нежилого помещения или

уполномоченным лицом собственника на перевод нежилого (жилого)

помещения в жилое (нежилое) по адресу:

г. Барнаул _________________________________________________________

                    (улица, дом, корпус, квартира (ы), этаж)

о переводе нежилого (жилого) помещения в жилое (нежилое) помещение

Прошу перевести нежилое (жилое) помещение в жилое (нежилое)

помещение в целях последующего его использования для проживания (офиса).

При необходимости проведения перепланировки и (или) переустройства и

(или) иных работ обязуюсь соблюдать:

срок производства ремонтно-строительных работ:

с "___"_________________20____ г. по "___"________________20____ г.;

режим производства ремонтно-строительных работ: с _______ до _______

часов в рабочие дни.

Осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с

согласованным проектом.

Обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ представителей администрации района и других уполномоченных

органов для проверки хода работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающих документов

____________________________________________________________________

                на переводимое нежилое помещение

_________________________________________________ на _______ листах.

      подлинник или засвидетельствованная в

          нотариальном порядке копия)

2. План переводимого помещения с его техническим описанием на ______

листах.

3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.

4. Проект переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения в

жилое помещение на _______ листах.

Подписи лиц, подавших заявление (подписи ставятся в присутствии

лица, принимающего документы):

"____"_____________20__ г.__________________ _______________________

                         (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия)

Адрес заявителя:____________________________________________________

Документы на перевод помещения(ий)

____________________ "______"_________20 ____ г.

представлены на приеме _____________________________________________

                           (должность, фамилия, инициалы лица,

                                 принявшего заявление)

______________________________________ _____________________________

                                                 (подпись)

    (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

                            заявление)

--------------------------------------------------------------------

Расписка
в получении заявления и прилагаемых к нему документов для выдачи
постановления о переводе (или об отказе в переводе) жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения в жилое помещение
"____"_________20__ г.  вход. N ________

N п/п	Наименование документа, дата, номер	Количество экземпляров	Наличие копии документа

Документы согласно перечню принял:

____________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись

                          должностного лица

Расписку получил (а):

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись заявителя