Приложение 7. Форма заявления собственника помещения или уполномоченного им лица о приеме в эксплуатацию нежилого помещения

Приложение 7
к Регламенту

Форма заявления
собственника помещения или уполномоченного им лица
о приеме в эксплуатацию нежилого помещения

                                Главе администрации

                                ______________________________района

                                (заполняют все сособственники

                                переводимого помещения

                                или уполномоченные ими лица)

                                ____________________________________

                                Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                                либо представителя юридического лица,

                                проживающего (проживающих)

                                по адресу: _________________________

                                ____________________________________

                                Паспорт серия ________N ____________

                                Выдан (когда, кем)__________________

                                ____________________________________

                                либо реквизиты доверенности

                                (когда, кем выдана) ________________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                Контактный телефон:_________________

                                Адрес электронной почты:

                                ____________________________________

Заявление

От (Ф.И.О. (последнее-при наличии) собственника(ов) переводимого

помещения, если собственником(ами) является гражданин, и вид

документа, подтверждающего право собственности, наименование

юридического лица с указанием организационно-правовой формы и

юридического адреса, если собственником переводимого помещения

является юридическое лицо, и вид документа, подтверждающего право

собственности, сведения о лице, выступающем представителем

собственника переводимого помещения, реквизиты доверенности,

подтверждающей полномочия выступать от имени собственника

переводимого помещения)____________________________________________,

являющегося(щейся)(щихся) собственником жилого помещения (или

уполномоченным лицом собственника), расположенного по адресу:

г.  Барнаул ________________________________________________________

                   (улица, дом, корпус, квартира (ы), этаж)

о приеме в эксплуатацию нежилого помещения.

Прошу принять в эксплуатацию указанное нежилое помещение в целях

последующего использования в качестве

____________________________________________________________________

                       (назначение помещения)

Сообщаю, что по указанному(ым) выше адресу(ам) никто не

зарегистрирован; лиц, отсутствующих, но сохранивших право пользования

жилым(и) помещением(ями) нет, права несовершеннолетних детей не

ущемлены.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Выписка из технического паспорта переводимого нежилого помещения

на _______ листах.

2. Акт освидетельствования выполненных работ на _______ листах.

Подпись лица, подавшего заявление (подпись ставится в присутствии

лица, принимающего документы):

"____"________201___ г.__________________ __________________________

                      (подпись заявителя)     (инициалы, фамилия)

"____"________201___ г.__________________ ___________________________

                      (подпись заявителя)     (инициалы, фамилия)

Адрес заявителя:____________________________________________________

представлены на приеме "____"_____________201___ г.

____________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)

_________________________________________ ____________________

                                               (подпись)

    (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

                            заявление)

Расписка
в получении заявления о приеме в эксплуатацию нежилого помещения
"____"_________20__ г. вход. N ________

N п/п	Наименование документа, дата, номер	Количество экземпляров	Наличие копии документа

Документы согласно перечню принял(а):

____________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись

                       должностного лица

Расписку получил (а):

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись заявителя