Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача муниципального имущества
в аренду"

N запроса
		Орган, обрабатывающий запрос на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя /
Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя /
Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

Запрос

В соответствии с Положением о порядке управления и распоряжения имуществом, находящимся в собственности муниципального образования городского округа "Воркута", утвержденным Решением Совета муниципального образования городского округа "Воркута" от 26.04.2013 N 255, прошу предоставить в аренду муниципальное имущество

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (нежилое помещение, здание, строение, сооружение)

по адресу _______________________________________________________________

общей площадью ________________ кв. м,

для использования в целях _______________________________________________

                                (цель, назначение, вид деятельности)

на срок ____________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления муниципальной услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

______________________  _________________________________________________

        Дата                           Подпись/ФИО