Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку установления и предоставления единовременной
денежной выплаты педагогическим работникам, которым
Законом Калужской области от 30.09.2019 N 498-ОЗ
"Об установлении дополнительных мер социальной поддержки
педагогическим работникам" установлены дополнительные
меры социальной поддержки в виде единовременной денежной
выплаты для погашения основной суммы долга и (или) уплаты
процентов по ипотечным жилищным кредитам (займам) на
приобретение жилого помещения, размер процентов по которым
не превышает ставку рефинансирования (учетную ставку)
Центрального Банка Российской Федерации, действующую на
момент получения ипотечного жилищного кредита (займа) на
приобретение жилого помещения, более чем на два процентных
пункта, за исключением иных процентов, штрафов, комиссий и
пеней за просрочку исполнения обязательств по ипотечному
жилищному кредиту (займу), а также перечень документов,
необходимых для ее получения

                                       В министерство образования и науки

                                                        Калужской области

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                       дата рождения_____________________

                                       __________________________________

                                       адрес регистрации_________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       место работы: ____________________

                                           (наименование организации-

                                                 работодателя)

                                       __________________________________

                                       должность ________________________

                                       __________________________________

                                       номер страхового свидетельства

                                       обязательного пенсионного

                                       страхования ______________________

                                       идентификационный номер

                                       налогоплательщика (ИНН) __________

                                       __________________________________

                                       контактный телефон _______________

                                       __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу установить и предоставить мне единовременную денежную  выплату

в соответствии  с  Законом  Калужской  области от 30.09.2019 N 498-ОЗ "Об

установлении дополнительных  мер   социальной   поддержки  педагогическим

работникам" и перечислить ее на мой банковский счет N ___________________

_____________________________________________________________, открытый в

________________________________________________________________________.

                  (наименование кредитора (заимодавца)

     Подтверждаю достоверность сведений, указанных в настоящем  заявлении

и предоставленных в прилагаемых к настоящему заявлению документах.

     С условиями Порядка установления и   предоставления   единовременной

денежной выплаты педагогическим работникам,   которым Законом   Калужской

области  от 30.09.2019 N 498-ОЗ "Об   установлении   дополнительных   мер

социальной     поддержки   педагогическим    работникам"      установлены

дополнительные меры социальной поддержки в виде  единовременной  денежной

выплаты для погашения основной суммы долга  и (или) уплаты  процентов  по

ипотечным жилищным кредитам (займам) на  приобретение  жилого  помещения,

размер процентов по которым не превышает ставку рефинансирования (учетную

ставку) Центрального Банка Российской Федерации,  действующую  на  момент

получения ипотечного жилищного кредита  (займа)  на  приобретение  жилого

помещения, более чем  на  два  процентных  пункта, за  исключением   иных

процентов, штрафов, комиссий и пеней за просрочку исполнения обязательств

по ипотечному жилищному кредиту (займу), а также   перечнем   документов,

необходимых  для    ее   получения    (далее    соответственно - Порядок,

единовременная денежная выплата), ознакомлен(а).

     Подтверждаю факт того, что мной ранее не реализовывалось   право  на

получение единовременной денежной выплаты, а также на улучшение  жилищных

условий с использованием  иной   (иных)   формы  (форм)   государственной

поддержки за счет средств федерального, областного, муниципального

бюджетов.

     Настоящим в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое  согласие

на обработку государственным   автономным   образовательным   учреждением

дополнительного   профессионального   образования   Калужской     области

"Калужский государственный  институт   развития   образования"   (далее -

оператор 1) и министерством образования   и   науки   Калужской   области

(далее - оператор 2) моих персональных данных и  подтверждаю,  что  давая

такое согласие я действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие дается мной для целей обеспечения соблюдения законов и иных

нормативных правовых актов, рассмотрения и проверки   соответствия   моей

кандидатуры для установления и предоставления мне единовременной денежной

выплаты и распространяется на всю информацию, содержащуюся в  документах,

предоставленных мною в соответствии с пунктом 4 Порядка.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление в отношении моих

персональных данных следующих действий: сбор, систематизация, накопление,

хранение (в том числе в  электронном виде),   уточнение,   использование,

обезличивание, блокирование, уничтожение и передача   третьим   лицам   в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

     В случае неправомерного использования   оператором 1 и оператором  2

предоставленных мной персональных данных настоящее  согласие   отзывается

путем подачи мной письменного заявления оператору 2.

     Настоящее согласие дано мной "____" ________ 20____ года и действует

до полного исполнения сторонами своих обязательств.

"____" __________ 20___ года          ________________ __________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Заявление и документы согласно  описи   в   журнале   учета   документов,

предоставленных     педагогическими   работниками   на       установление

единовременной денежной  выплаты   в   соответствии с   Законом Калужской

области  от 30.09.2019 N 498-ОЗ   "Об установлении   дополнительных   мер

социальной поддержки педагогическим работникам", приняты "____" _________

20___ года

__________________________________

__________________________________

__________________________________ _______________ ______________________

     (должность лица,                 (подпись)     (расшифровка подписи)

    принявшего заявление)