Приложение 5. Запрос (заявление) о подтверждении заработной плате гражданина

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Барнаула от 30 декабря 2013 г. N 3944 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5

к Регламенту

                                Заведующему архивным отделом

                                администрации г. Барнаула

                                от__________________________________

                                               (фамилия)

                                ____________________________________

                                   (имя, отчество (последнее при

                                         наличии) заявителя)

                                проживающего (ей) по адресу_________

                                ____________________________________

                                    (индекс, район, город, село)

                                ____________________________________

                                   (улица, дом, квартира, телефон)

Запрос (заявление)

С изменениями и дополнениями от:

30 декабря 2013 г.

Прошу подтвердить заработную плату гражданина (нки)

____________________________________________________________________

             (фамилия, имевшая место в запрашиваемый период)

____________________________________________________________________

              (имя, отчество (последнее при наличии)

Дата рождения ______________________________________________________

Место работы:_______________________________________________________

 (название организации, ее подчиненность, производство, цех, отдел,

                   участок за запрашиваемый период)

Должность:__________________________________________________________

За период:

с___________________________________________________________________

по__________________________________________________________________

    (указать число, месяц, годы работы за запрашиваемый период)

Переводы по службе в запрашиваемый период:

1.__________________________________________________________________

      (указать число, месяц, год, должность, цех, отдел работы)

2.__________________________________________________________________

      (указать число, месяц, год, должность, цех, отдел работы)

Год увольнения:____________________

                                      ______________________________

                                                 подпись

                                      ______________________________

                                                  дата

Согласие

на обработку персональных данных

     Я, ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  в  целях  осуществления исполнения архивного

запроса,  даю согласие архивному отделу администрации г. Барнаула на

обработку  (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение,

передачу     сведений    другим    архивным    и    иным    органам)

неавтоматизированным и автоматизированным способом моих персональных

данных  (фамилии,  имени, отчества, даты рождения, места жительства,

сведений о месте работы, о социальном и имущественном положении).

     Условием  прекращения  обработки  персональных  данных является

истечение срока временного хранения запроса (заявления) гражданина.

_______________________                     ________________________

      (подпись)                               (расшифровка подписи)

_______________________