Приложение 3. Заявление о выдаче документа, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача документа, подтверждающего
проведение основных работ по строительству
(реконструкции) объекта индивидуального
жилищного строительства, осуществляемому
с привлечением средств материнского
(семейного) капитала"

                                     В администрацию

                                     _______________________________

                                     района города Барнаула

                                     от ____________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                         (сведения о заявителе)*

Заявление
о выдаче документа, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

     Прошу     выдать     постановление    об    утверждении    акта

освидетельствования   проведения  основных  работ  по  строительству

(реконструкции)  объекта  индивидуального  жилищного  строительства,

                       (нужное подчеркнуть)

акт  освидетельствования  проведения основных работ по строительству

(реконструкции)   объекта  индивидуального  жилищного  строительства

                       (нужное подчеркнуть)

расположенного по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________.

         (населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал;

2. ________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________.

Заявитель ______________________                ____________________

            (инициалы, фамилия)                      (подпись)

                                                ____________________

                                                      (дата)

___________________________________________________________________.

* Сведения о заявителе:

     Фамилия,   имя,   отчество   заявителя,   реквизиты  документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер, кем и когда выдан), место

жительства,  номер  телефона;  для  представителя  физического  лица

указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, или лица,

                      действующего от имени заявителя)

тип документа, удостоверяющий личность _____________________________

серия ____________________ номер ___________________________________

дата выдачи ________________________, наименование органа, выдавшего

документ ___________________________________________________________

проживающий по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________

даю согласие на обработку следующих персональных данных:

1. Заявитель, или лицо, действующее от имени заявителя

1.1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

1.2. Тип, серия и номер документа, удостоверяющего личность

1.3. Сведения  о  дате выдачи документа, удостоверяющего личность, и

выдавшем его органе

1.4. Адрес проживания

1.5. Место регистрации

1.6. Номер телефона

1.7. Адрес электронной почты

     Персональные   данные   предоставлены  для  обработки  с  целью

предоставления  услуги "Выдача документа, подтверждающего проведение

основных    работ    по    строительству   (реконструкции)   объекта

индивидуального    жилищного    строительства,   осуществляемому   с

привлечением средств материнского (семейного) капитала".

     Персональные данные передаются с согласием их использования для

действий,  предусмотренных  положениями  главы 1, статьи 3, пункта 3

Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

по обработке персональных данных - сбор, систематизация, накопление,

хранение,    уточнение   (обновление,   изменение),   использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Персональные  данные  передаются с согласием их распространения

определенному кругу лиц из органов государственной власти Алтайского

края и органов местного самоуправления для действий, направленных на

обеспечение    межведомственного   взаимодействия   при   процедурах

предоставления услуги.

     Персональные  данные  передаются  с  согласием  их  обработки с

использованием  средств  автоматизации,  или без использования таких

средств,  если обработка персональных данных без использования таких

средств  соответствует  характеру действий (операций), совершаемых с

персональными данными.

     Согласие    на    обработку   персональных   данных   действует

неограниченное время.

______________________________

     (подпись заявителя)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_________________________________ 20_________ года

(дата подачи заявления)