Приложение 4. Заявление о предоставлении разрешения на проведение муниципальной лотереи

Приложение 4
к Регламенту

                                       Председателю комитета

                                       экономического развития

                                       и инвестиционной деятельности

                                       администрации города Барнаула

                                       П.В. Есипенко

Заявление
о предоставлении разрешения на проведение муниципальной лотереи

Прошу выдать разрешение на проведение муниципальной лотереи

____________________________________________________________________

       (наименование, вид и территория проведения лотереи)

Срок проведения лотереи

____________________________________________________________________

            (указывается срок проведения лотереи)

Заявитель

____________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма)

в лице______________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)

___________________________________________________________________,

         (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

расположенный:______________________________________________________

        (почтовый и юридический адрес, фактическое место нахождение)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (контактные телефоны, адреса электронной почты

               юридического и доверенного лица)

ОГРН________________________________________________________________

ИНН/КПП ___________________________/________________________________

Даю согласие на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя или его уполномоченного представителя;

- тип, серия и номер документа, удостоверяющего личность;

- сведения о дате выдачи документа, удостоверяющего личность, и выдавшем его органе;

- адрес проживания;

- место регистрации;

- номер телефона;

- адрес электронной почты.

Персональные данные предоставлены для обработки с целью муниципальной услуги.

Персональные данные передаются с согласием их использования для действий, предусмотренных положениями главы 1, статьи 3, пункта 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", по обработке персональных данных - сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Персональные данные передаются с согласием их распространения определенному кругу лиц из органов государственной власти Алтайского края и органов местного самоуправления для действий, направленных на обеспечение межведомственного взаимодействия при процедурах предоставления услуги.

Персональные данные передаются с согласием их обработки с использованием средств автоматизации, или без использования таких средств, если обработка персональных данных без использования таких средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными данными.

Согласие на обработку персональных данных действует неограниченное время.

Приложение:

1). Условия муниципальной лотереи, включающие в себя:

наименование лотереи;

указание на вид лотереи;

цели проведения лотереи (с указанием размера целевых отчислений, а также конкретных мероприятий и объектов);

наименование организатора лотереи с указанием его юридического и почтового адресов, банковских реквизитов, идентификационного номера налогоплательщика и сведений об открытии счетов в кредитной организации;

указание территории, на которой проводится лотерея;

сроки проведения лотереи;

описание концепции лотереи;

организационно-технологическое описание лотереи;

права и обязанности участников лотереи;

порядок и сроки получения выигрышей, в том числе по истечении этих сроков, а также сроки проведения экспертизы выигрышных лотерейных билетов;

порядок информирования участников лотереи о правилах участия в лотерее и результатах розыгрыша призового фонда лотереи;

порядок изготовления и реализации лотерейных билетов (порядок определения и регистрации лотерейных ставок);

цены лотерейных билетов (размеры лотерейных ставок);

денежные эквиваленты выигрышей в натуре;

порядок формирования призового фонда лотереи, его размер и планируемую структуру распределения призового фонда лотереи в соответствии с размером выигрышей (в процентах от выручки от проведения лотереи);

порядок проведения розыгрыша призового фонда лотереи, алгоритм определения выигрышей;

согласие участника лотереи на обработку его персональных данных, перечень персональных данных участника лотереи, обработка которых будет осуществляться организатором лотереи, цели обработки персональных данных, перечень действий с такими персональными данными, лица, которым могут быть раскрыты или переданы персональные данные, сведения о трансграничной передаче персональных данных, если такая трансграничная передача будет осуществляться, срок, в течение которого будет осуществляться обработка персональных данных участника лотереи.

2). Нормативы распределения выручки от проведения муниципальной лотереи (в процентах);

3). Макет лотерейного билета (квитанция, иной предусмотренный условиями лотереи документа) с описанием обязательных требований к нему и при необходимости способов защиты лотерейного билета от подделки, описание нанесенных на него скрытых надписей, рисунков или знаков;

4). Правила идентификации лотерейного билета при выплате, передаче или предоставлении выигрыша;

5). Технико-экономическое обоснование проведения лотереи на весь период ее проведения с указанием источников финансирования расходов на организацию лотереи, проведение лотереи и с расчетом предполагаемой выручки от проведения лотереи;

6). Описание и технические характеристики лотерейного оборудования;

7). Засвидетельствованные в установленном порядке копии учредительных документов заявителя;

8). Порядок учета распространенных и нераспространенных лотерейных билетов;

9). Порядок возврата, хранения, уничтожения или использования в других тиражах нераспространенных лотерейных билетов;

10). Порядок изъятия нераспространенных лотерейных билетов;

11). Порядок хранения невостребованных выигрышей и порядок их востребования по истечении сроков получения выигрышей.

Заявитель

__________________________      ______________   ___________________

      (Должность)                  (Подпись)            (Ф.И.О)

М.П.