Приложение 6. Форма заявления для предоставления муниципальной услуги "Утверждение схемы расположения земельного участка на кадастровом плане или кадастровой карте соответствующей территории"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Барнаула от 20 марта 2014 г. N 484 настоящее приложение дополнено приложением

Приложение 6
к Регламенту

Форма
заявления для предоставления муниципальной услуги "Утверждение схемы расположения земельного участка на кадастровом плане или кадастровой карте соответствующей территории"

                                 Председателю

                                 комитета по земельным ресурсам

                                 и землеустройству г. Барнаула

                                 либо

                                 Главе _____________________________

                                 сельской (поселковой) администрации

                                 _________________района г. Барнаула

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Паспортные данные: N ____________серия ____________ выдан __________

____________________________________________________________________

          (дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

Место жительства :__________________________________________________

____________________________________________________________________

      (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

ИНН (при наличии) __________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации юридического лица ________________________________

____________________________________________________________________

Адрес  (место нахождения) его постоянно действующего исполнительного

органа _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН/ОГРН ______________________________/____________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Данные представителя

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Паспортные данные N _____________серия ___________ выдан ___________

____________________________________________________________________

              (дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

      (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________,

выданной (удостоверенной) __________________________________________

____________________________________________________________________

зарегистрированной ________________________________________________.

Номера контактных телефонов _______________________________________.

Заявление

     Прошу   утвердить  схему  расположения  земельного  участка  на

кадастровом  плане  или кадастровой карте соответствующей территории

из земель __________________________________________________________

              (указать категорию, например: населенных пунктов),

местоположение: г. Барнаул, _______________________________________,

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

для целей _________________________________________________________,

предполагаемый размер__________кв.м. (______га.)

Приложение:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество экземпляров/листов

(указать   перечень   предоставляемых   документов,   в   том  числе

предоставляемых заявителем по собственной инициативе)

Дата подачи заявления ______________________________________________

Подпись  заявителя  и (или) его представителя, уполномоченного лица,

законного представителя ____________________________________________

     Для  предоставления  мне  запрашиваемой по настоящему заявлению

муниципальной  услуги,  даю  свое согласие на обработку персональных

данных  заявителя  в соответствии с требованиями Федерального закона

"О персональных данных".

Дата дачи согласия _________________________________________________

Подпись  заявителя  и (или) его представителя, уполномоченного лица,

законного представителя ____________________________________________

Регистрационная запись

Заявление принято

Дата/время _________________________________________________________

Регистрационный номер_______________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление ______________________________

___________________________________________(ФИО, должность, подпись)