Приложение N 2. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке (для нежилого помещения)

Приложение N 2
к Регламенту

                                  Форма

           заявления о переустройстве и (или) перепланировке

                         (для нежилого помещения)

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                       муниципального образования)

                                  Заявление

      о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

от ______________________________________________________________________

        (указывается собственник нежилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

           нежилого помещения, находящегося в общей собственности

_________________________________________________________________________

 двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

_________________________________________________________________________

    не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения нежилого помещения: _______________________________

                                            (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

        субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

                          поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

                     корпус, строение, номер помещения)

Собственник(и) нежилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                        (переустройство, перепланировку, переустройство

                               и перепланировку - нужное указать)

нежилого помещения, занимаемого на основании ____________________________

________________________________________________________________________,

согласно      прилагаемому     проекту      (проектной      документации)

переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения.

Срок     производства    ремонтно-строительных   работ   с   "___" 20__г.

по "___" 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в _________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

__________________________________________________________ на ___ листах;

переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки нежилого помещения на _____ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

нежилого помещения на ______ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

нежилого    помещения  (представляется  в  случаях,  если  такое  нежилое

помещение    или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником

архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

     5) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _______________ 20__ г.

_________    ____________________   _____________________________________

  (дата)      (подпись заявителя)       (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______________ 20__ г.

_________    ____________________   _____________________________________

  (дата)      (подпись заявителя)       (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______________ 20__ г.

_________    ____________________   _____________________________________

  (дата)      (подпись заявителя)       (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______________ 20__ г.

_________    ____________________   _____________________________________

  (дата)      (подпись заявителя)       (расшифровка подписи заявителя)

     Способ  получения  решения  о  согласовании  переустройства  и (или)

перепланировки  помещения/отказа  в  согласовании  переустройства и (или)

перепланировки помещения:

_________________________________________________________________________

   лично в ССМРиМУ, лично в УАиС, почтовое отправление - нужное указать

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении

документов "___" _____________________ 20__ г.

            N ___________________

Расписку получил "___" ______________________ 20__ г.

                 _________________________

                    (подпись заявителя)

_______________

  (должность,

______________________________________________     _________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)        (подпись)