Приложение 1. Заявление об аттестации

Приложение 1
к Административному регламенту по предоставлению
Управлением культуры Курганской области государственной
услуги по аттестации педагогических работников организаций,
реализующих образовательные программы в области искусств
(за исключением педагогических работников, осуществляющих
в указанных организациях образовательную деятельность по
общеобразовательным учебным дисциплинам) с целью
установления квалификационной категории (первой или высшей)

                                     В Аттестационную комиссию по

                                     аттестации педагогических работников

                                     организаций, реализующих

                                     образовательные программы в области

                                     искусств, находящихся в ведении

                                     Курганской области, муниципальных и

                                     частных образовательных организаций

                                     от

                                     ____________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (должность, место работы полностью)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу аттестовать меня в 20__ году на ______________________________

(квалификационную категорию по должности)

_________________________________________________________________________

     В настоящее время имею _____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (первую/высшую квалификационную категорию, срок ее действия до либо

                 квалификационной категории не имею.)

_________________________________________________________________________

     Прошу включить (либо не  включать)  (нужное  подчеркнуть)  в  график

проведения электронного тестирования.

Сообщаю о себе следующие сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального

     образования окончил, полученная специальность и квалификация)

     Стаж педагогической работы ______ лет, в данной должности _____ лет,

в данном учреждении _______ лет, общий трудовой стаж __________ лет.

     Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание:

________________________________________________________________________

     Аттестацию на заседании Аттестационной  комиссии  прошу   провести в

моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть)

     С   порядком   проведения   аттестации   педагогических   работников

организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен (а).

"__" ______ 20__ г.                              Подпись ________________

Телефон дом. _______________                     Телефон сл. ____________

__________________________

* Педагогический  работник   несет   ответственность   за   достоверность

информации, представленной в заявлении.