Приложение N 4. Заключение об объемах субсидии, подлежащей возврату

Приложение N 4
к Порядку формирования
муниципального задания в
отношении муниципальных учреждений
городского округа Первоуральск
и финансового обеспечения
выполнения муниципального задания

Форма

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                об объемах субсидии, подлежащей возврату,

                               за ____ год

"__" ________________ 20__

Наименование  органа  местного  самоуправления, осуществляющего функции и

полномочия учредителя ___________________________________________________

Наименование муниципального бюджетного или автономного учреждения _______

______________________________________________________________________

N и дата соглашения _____________________________________________________

Номер строки	Наименование показателя	Сумма (рублей)
1.	Часть субсидии, подлежащая возврату в отношении муниципальных услуг, оказанных в меньшем объеме, чем это предусмотрено, или с качеством, не соответствующим требованиям к оказанию муниципальных услуг, определенным в муниципальном задании
2.	Часть субсидии, подлежащая возврату в отношении работ, выполненных в меньшем объеме, чем это предусмотрено, или с качеством, не соответствующим требованиям к выполнению работ, определенным в муниципальном задании
3.	Всего подлежит возврату

Руководитель (уполномоченное лицо

муниципального органа, осуществляющего

функции и полномочия учредителя)       _________ _____________________

                                       (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель                            __________ _____________________

                                       (подпись) (расшифровка подписи)

Телефон: ____________________