Приложение N 4. Акт обследования условий проживания семьи

Приложение N 4
к Положению об организации
питания обучающихся
муниципальных общеобразовательных
учреждений города Шумерля

Акт
обследования условий проживания семьи

Комиссией по социальной поддержке _______________________________

_______________________________________________________________

(наименование общеобразовательного учреждения)

в составе:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

с целью оценки условий проживания семьи обучающегося "___" _________20__г. произведено обследование материальных и жилищно-бытовых условий жизни семьи обучающегося ____ класса _________________________

_______________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) обучающегося)

________ года рождения, проживающего по адресу: ___________________

Состав семьи:

Мать: _________________________________________________________

Место работы матери: ___________________________________________

Отец: _________________________________________________________

Место работы отца: _____________________________________________

Другие члены семьи (с указанием возраста): ________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия:_______________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Дополнительные данные обследования _____________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Источники дохода семьи: _________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Внешний вид ребенка и обеспеченность принадлежностями, необходимыми для обучения в школе, наличие отдельной комнаты, места для занятий, игр:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Условия жизни ребенка___________________________________________

_______________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

_______________________________________________________________

Заключение комиссии: ___________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Подписи членов комиссии: