Приложение N 1. Заявление о предоставлении ребенку бесплатного питания

Приложение N 1
к Положению об организации
питания обучающихся
муниципальных общеобразовательных
учреждений города Шумерля

В комиссию по социальной поддержке ___________________________________ (наименование общеобразовательного учреждения) ___________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) родителя/законного представителя) проживающего по адресу: __________________________________ _______________________________________________________________________, паспорт ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ телефон____________________________

заявление

Прошу предоставить моему ребенку ________________________________

______________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) обучающегося)

обучающемуся в ___ классе бесплатное питание в связи с _____________

_______________________________________________________________

(указать причину)

_______________________________________________________________

Даю свое согласие на обработку __________________________________

______________________________________________________________

(Наименование ОУ)

моих персональных данных, персональных данных моего ребенка, подопечного (подопечной), относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии); пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), свидетельства о рождении ребенка, информация об отнесении ребенка к льготной категории.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях обработки и передачи в Единую государственную информационную систему социального обеспечения (ЕГИССО), а также на хранение данных на электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных моего ребенка, подопечного (подопечной), которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что _______________________________________

_______________________________________________________________

(Наименование образовательного учреждения)

гарантирует обработку моих персональных данных, персональных данных моего ребенка, подопечного (подопечной), в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах и интересах моего ребенка, подопечного (подопечной).

"		"		20		г.		/		/
							подпись		расшифровка подписи заявителя

К заявлению прилагаю копии следующих документов:

1. Документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)

2. Страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка.

3. Паспорта обучающегося, достигшего 14-летнего возраста.

4. Свидетельства о рождении обучающегося.

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов: "__" ____ 20 __г.

Регистрационный номер__________________________________________

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)_____________________

Подпись ________________________