Приложение N 1. Представление на участие в конкурсе

Приложение N 1
к Положению о проведении
конкурса на присуждение
премий лучшим учителям
за достижения в
педагогической деятельности

                                 КОНКУРС                                 

                  на присуждение премий лучшим учителям                  

               за достижения в педагогической деятельности               

                                  Регистрационный номер _________________

                                  Дата регистрации "__" _________ 20__ г.

                                    (заполняется Оператором конкурса)

                              ПРЕДСТАВЛЕНИЕ                              

                           на участие в конкурсе                          

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование коллегиального органа управления образовательной

           организации, включая организационно-правовую форму

               (с обязательной ссылкой на параграф Устава)

Фамилия, имя, отчество учителя          _________________________________

Должность учителя                       _________________________________

Полное наименование места работы

(в соответствии с Уставом организации)  _________________________________

Наименование муниципального             _________________________________

образования

ФИО, должность научного руководителя

(при наличии)                           _________________________________

Почтовый адрес (с индексом)

общеобразовательной организации         _________________________________

Контактный телефон (с кодом)            _________________________________

Факс                                    _________________________________

E-mail                                  _________________________________

http                                    _________________________________

Адрес места проживания учителя

(с индексом)                            _________________________________

Контактный телефон (с кодом)            _________________________________

E-mail                                  _________________________________

http                                    _________________________________

Ссылка на интернет-ресурс, на котором

опубликована информация о

профессиональных достижениях учителя    _________________________________

Дата заседания коллегиального органа

управления образовательной организации,

на котором принято решение о выдвижении

учителя для участия в конкурсе          _________________________________

Номер протокола                         _________________________________

Должность руководителя      (подпись)           расшифровка подписи

        Подпись заверяется печатью, если коллегиальный орган, выдвинувший

                учителя, возглавляет директор образовательной организации

         Дополнительные сведения об учителе - участнике конкурса         

           на присуждение премий лучшим учителям за достижения           

                      в педагогической деятельности                      

(фамилия, имя, отчество учителя)
1.	Муниципальное образование (город, район)
2.	Полное наименование образовательной организации (в соответствии с Уставом)
3.	Краткое наименование образовательной организации (в соответствии с Уставом)
4.	Основная занимаемая должность, в т.ч. для руководящих работников (в соответствии с записью в трудовой книжке), дата назначения на должность
5.	Иные занимаемые должности, в т.ч. для руководящих работников (в соответствии с записью в трудовой книжке), дата назначения на должность
6.	Преподаваемый (е) предмет (ы)
7.	Пол
8.	Дата рождения
9.	Возраст (полное количество лет)
10.	Образование, полное наименование учебного заведения
11.	Год окончания учебного заведения
12.	Полученная специальность*
13.	Квалификационная категория, год её установления
14.	Общий стаж работы (полное количество лет)
15.	Стаж педагогической деятельности (полное количество лет)
16.	Стаж работы в данной образовательной организации (полное количество лет)
17.	Размер учебной нагрузки (количество часов в неделю)
18.	Наличие классного руководства (указать класс, приложить копию приказа)
19.	Руководство методическим объединением (школьного, муниципального уровней, приложить копию приказа)
20.	Участие в конкурсе на получение денежного поощрения лучшими учителями (премии) в предыдущие годы (да/нет, указать год участия)
21.	Итоги участия в конкурсе на присуждение премии (денежного поощрения) лучшим учителям в предыдущие годы: - нет результата; - получена премия (денежное поощрение) из федерального бюджета (размер, год); - получена премия (денежное поощрение) из областного бюджета (размер, год)

Должность руководителя          (подпись)        расшифровка подписи

                             МП

     *) "Математика", "Химия" - специальность, "Учитель" - квалификация