Приложение N 1. Представление на участие в конкурсе

Приложение N 1
к Положению о проведении
конкурса на присуждение
премий лучшим учителям
за достижения в
педагогической деятельности

                                 КОНКУРС                                 

                  на присуждение премий лучшим учителям                  

               за достижения в педагогической деятельности               

                                  Регистрационный номер _________________

                                  Дата регистрации "__" _________ 20__ г.

                                    (заполняется Оператором конкурса)

                              ПРЕДСТАВЛЕНИЕ                              

                           на участие в конкурсе                          

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование коллегиального органа управления образовательной

           организации, включая организационно-правовую форму

               (с обязательной ссылкой на параграф Устава)

Фамилия, имя, отчество учителя          _________________________________

Должность учителя                       _________________________________

Полное наименование места работы

(в соответствии с Уставом организации)  _________________________________

Наименование муниципального             _________________________________

образования

ФИО, должность научного руководителя

(при наличии)                           _________________________________

Почтовый адрес (с индексом)

общеобразовательной организации         _________________________________

Контактный телефон (с кодом)            _________________________________

Факс                                    _________________________________

E-mail                                  _________________________________

http                                    _________________________________

Адрес места проживания учителя

(с индексом)                            _________________________________

Контактный телефон (с кодом)            _________________________________

E-mail                                  _________________________________

http                                    _________________________________

Ссылка на интернет-ресурс, на котором

опубликована информация о

профессиональных достижениях учителя    _________________________________

Дата заседания коллегиального органа

управления образовательной организации,

на котором принято решение о выдвижении

учителя для участия в конкурсе          _________________________________

Номер протокола                         _________________________________

Должность руководителя      (подпись)           расшифровка подписи

        Подпись заверяется печатью, если коллегиальный орган, выдвинувший

                учителя, возглавляет директор образовательной организации

         Дополнительные сведения об учителе - участнике конкурса         

           на присуждение премий лучшим учителям за достижения           

                      в педагогической деятельности                      

(фамилия, имя, отчество учителя)
1.	Муниципальное образование (город, район)
2.	Полное наименование образовательной организации (в соответствии с Уставом)
3.	Краткое наименование образовательной организации (в соответствии с Уставом)
4.	Основная занимаемая должность, в т.ч. для руководящих работников (в соответствии с записью в трудовой книжке), дата назначения на должность
5.	Иные занимаемые должности,