Приложение N 1. Заявление о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией в качестве единоличного исполнительного органа или вхождения в состав ее коллегиального органа управления

Приложение N 1
к Порядку получения лицами, замещающими должности
государственной гражданской службы Омской области
в Министерстве энергетики и жилищно-коммунального
комплекса Омской области, разрешения представителя
нанимателя на участие на безвозмездной основе
в управлении некоммерческими организациями

                                   Министру энергетики

                                   и жилищно-коммунального комплекса

                                   Омской области

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                        государственного гражданского

                                           служащего Омской области)

                                   ______________________________________

                                                   (должность)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (структурное подразделение)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о разрешении на участие на безвозмездной основе

         в управлении некоммерческой организацией в качестве

          единоличного исполнительного органа или вхождения

            в состав ее коллегиального органа управления

     В соответствии  с пунктом 3  части 1 статьи 17  Федерального  закона

от  27  июля  2004  года  N 79-ФЗ  "О  государственной гражданской службе

Российской Федерации" я,________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

замещающий (ая) должность государственной гражданской службы Омской

области__________________________________________________________________

         (наименование замещаемой должности в Министерстве энергетики

               и жилищно-коммунального комплекса Омской области)

прошу  разрешить  мне  с  "____" __________  20____ года  участвовать  на

безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией в  качестве

единоличного   исполнительного   органа   или   вхождения   в  состав  ее

коллегиального органа управления (нужное подчеркнуть) в__________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование некоммерческой организации, ее место нахождения,

                      виды деятельности, ИНН, ОГРН)

     Выполнение  указанной  деятельности будет осуществляться в свободное

от  работы время и не повлечет за собой возникновения конфликта интересов

или    возможности   возникновения  конфликта  интересов  при  исполнении

должностных обязанностей.

     Учредительные документы некоммерческой организации на________листах.

_______________ ________________________         "____"_________20___года

    (подпись)    (расшифровка подписи)

     Мнение  непосредственного  руководителя  лица, замещающего должность

государственной    гражданской   службы  Омской  области  в  Министерстве

энергетики   и  жилищно-коммунального  комплекса  Омской  области  (далее

- гражданский   служащий),  о  наличии  (или  об отсутствии)  возможности

возникновения    конфликта    интересов    при    исполнении  должностных

обязанностей   в  случае  участия  гражданского  служащего  в  управлении

некоммерческой организацией:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________  _____________________________

(наименование должности, фамилия, имя,              (подпись, дата)

отчество (при наличии) непосредственного

руководителя гражданского служащего)

Регистрационный номер

в журнале регистрации заявлений__________________________________________

Дата регистрации заявления "____"__________________20____года

_____________________________________________ ___________________________

(подпись лица, зарегистрировавшего заявление)     (расшифровка подписи)