Приложение 2

Приложение 2

к решению городской Думы

от 31 августа 2012 г. N 799

Приложение 2
к Положению о звании "Почетный гражданин города Барнаула"

                                 Председателю комитета по социальной

                                 поддержке населения города Барнаула

                                 от_________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                 адрес______________________________

                                 паспорт:_____серия______N__________

                                 кем выдан__________________________

                                 дата выдачи________________________

                                 телефон:___________________________

Заявление

   Прошу выплатить мне денежные средства на оплату ритуальных услуг на

умершего Почетного гражданина города Барнаула. Денежные средства

прошу выплатить:

а) путем зачисления на личный счет__________________________________

кредитной организации_______________________________________________

                               (наименование организации)

б) через отделение почтовой связи N_________________________________

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

   За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них

сведений несу ответственность. В случае возникновения переплаты

обязуюсь погасить излишне выплаченную сумму в бюджет города.

"___"____________г.                             ____________________

                                                 (подпись заявителя)

Документы приняты "___"____________20____г. N________

Подпись специалиста________________(с расшифровкой фамилии)