Приложение

Приложение

к решению городской Думы

от 31 августа 2012 г. N 800

Приложение
к Положению о дипломе и памятном знаке "За заслуги в развитии города Барнаула"

                                 Председателю комитета по социальной

                                 поддержке населения города Барнаула

                                 от_________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                 адрес______________________________

                                 паспорт:______серия______N_________

                                 кем выдан__________________________

                                 дата выдачи________________________

                                 телефон:___________________________

Заявление

   Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как лицу,

удостоенному поощрения памятным знаком "За заслуги в развитии города

Барнаула", супругу(е), пережившему(ей) лицо, удостоенное поощрения

памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула" (нужное

подчеркнуть).

Ежемесячную денежную выплату прощу выплачивать:

а) путем зачисления на личный счет__________________________________

кредитной организации_______________________________________________

                              (наименование организации)

б) через отделение почтовой связи N_________________________________

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

   Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

   За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них

сведений несу ответственность. В случае возникновения переплаты

обязуюсь погасить излишне выплаченную сумму в бюджет города.

   Обязуюсь информировать комитет по социальной поддержке населения

города Барнаула в течение 10 дней о лишении памятного знака

"За заслуги в развитии города Барнаула"; для супругов, переживших

лицо, удостоенное поощрения памятным знаком "За заслуги в развитии

города Барнаула" - о вступлении в повторный брак, а также о лишении

умершего супруга памятного знака "За заслуги в развитии города

Барнаула" (нужное подчеркнуть).

"___"____________г.                          _______________________

                                               (подпись заявителя)

Документы приняты "___"__________________20___г.____ N______________

Подпись специалиста_________________________(с расшифровкой фамилии)