Приложение 1. Ходатайство о присвоении звания "Почетный гражданин Черниговского района"

Приложение 1
к Положению "О звании
"Почетный гражданин
Черниговского района"

                              ХОДАТАЙСТВО

      о присвоении звания "Почетный гражданин Черниговского района"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                          (точное наименование структурного подразделения

_________________________________________________________________________

         органа местного самоуправления, предприятия, объединения,

_________________________________________________________________________

                        учреждения, организации)

3. Дата рождения ________________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

                              (республика, край, область, округ,

_________________________________________________________________________

                    город, район, поселок, село, деревня)

5. Образование __________________________________________________________

                         (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

                      учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

7. Какими государственными   наградами,    наградами   Приморского   края

награжден (а) и даты награждения ________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

9. Общий стаж работы ________________ Стаж работы в отрасли _____________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

10. Трудовая   деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год поступления, ухода	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
1	2	3

11. Характеристика  с указанием    конкретных  заслуг   представляемого к

награждению

Кандидатура _____________________________________________________________

                                       Ф.И.О.

рекомендована ___________________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления, предприятия,

_________________________________________________________________________

                объединения, учреждения, организации)

12. Краткое описание причины ходатайства о присвоении почетного звания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель представительного

органа местного самоуправления,

Глава муниципального образования _____________ __________________________

                                     подпись        фамилия, инициалы

М.П. "__" ______________ 20_ г.