Приложение

Приложение
к приказу
Департамента по управлению
государственной собственностью
Томской области
от 27.12.2019 N 47

Приложение 1
к Порядку
сообщения государственными гражданскими
служащими о возникновении личной
заинтересованности при исполнении
должностных обязанностей, которая приводит
или может привести к конфликту интересов

Форма

Начальнику Департамента по управлению

государственной собственностью

Томской области

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии))

Уведомление
о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит / (может привести) (нужное подчеркнуть) к конфликту интересов.

Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:

_______________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность: _______________________________________

__________________________________________________________________________.

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:

________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Намерен(-а)/не намерен(-а) (нужное подчеркнуть) лично присутствовать на заседании комиссии по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления.

Лицо, представившее уведомление	_________	_____________________	____________ 20__ г.
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Лицо, принявшее уведомление	_________	_____________________	____________ 20__ г.
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Регистрационный номер и дата регистрации уведомления в журнале регистрации уведомлений N _____ _____________ 20__ г.