Приложение. Заявка на предоставление субсидии

Приложение
к порядку определения объема
и предоставления субсидий
территориальным общественным
самоуправлениям города Покачи
на осуществление собственных
инициатив по вопросам местного значения,
утвержденному постановлением
администрации города Покачи
от __________ N_________

В уполномоченный орган
администрации города Покачи

Заявка
на предоставление субсидии

Заявитель: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

                            (полное наименование организации)

юридический адрес: __________________________________________________,

банковские реквизиты: ________________________________________________,

           (N лицевого счета, расчетный счет и наименование банка, БИК)

просит предоставить субсидию в сумме _________________________________

                                                      (сумма прописью)

на реализацию проекта _______________________________________________.

Описание деятельности: _______________________________________________

____________________________________________________________________ _

Цели, задачи: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Сроки реализации проекта: _____________________________________________

Предполагаемый результат: ____________________________________________

____________________________________________________________________

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на предоставление субсидии, подтверждаю.

Подтверждаю, что средства из бюджета города Покачи на цели, указанные в проекте, территориальное общественное самоуправление не получает.

________________________________________       _____________________ __________

(фамилия, имя, отчество руководителя ТОС)                            (подпись)

Дата принятия заявки ______________ регистрационный N ______________

____________________________________            ____________________ ___________

(фамилия, имя, отчество специалиста)                                  (подпись)